En la entrega de este mes de «Residentes y becarios», nuestros colegas del Centro Ocular Moran de la Universidad de Utah explican la importancia del angle kappa y sus implicaciones en la cirugía refractiva y de cataratas. Para los cirujanos, comprender las complejidades de angle kappa puede ayudarlo a guiar a los pacientes hacia la elección correcta de la LIO (o, lo que es más importante, evitar que use la LIO incorrecta). El Dr. Moshirfar y el Sr. McCaughey presenta esta información de una manera que es muy fácil de entender y completa. Espero que disfruten de esta entrega y extiendo una invitación a los lectores para que envíen temas para su publicación.
—Editor de secciones Sumit» Sam » Garg, MD

El ángulo kappa se define como el ángulo entre el eje visual y el eje anatómico (es decir, el eje pupilar) del ojo (Figura). Un ángulo kappa positivo o negativo puede resultar en un reflejo de luz desplazado nasal o temporalmente, respectivamente. A pesar de que la gran mayoría de los pacientes tienen un grado mínimo de variación angular medida1-3,es importante que el cirujano refractivo sea consciente de las posibles secuelas postoperatorias que pueden surgir en pacientes que tienen valores de kappa de ángulo comparativamente altos.

IMPLICACIONES QUIRÚRGICAS

Los pacientes hiperópicos tienden a poseer valores de kappa de ángulo mayor4,por lo que representan la población de pacientes predominante de interés en este tema. Un valor kappa de ángulo grande puede contribuir a la descentración inadvertida de LIO multifocales o regiones de ablación con láser, lo que puede resultar en resultados visuales deficientes de cirugía refractiva lenticular o corneal y la frustración posterior de los pacientes.

LIO multifocales

La creciente popularidad e implementación de LIO multifocales ha resultado en un aumento asociado de la conciencia de las bases posoperatorias para la insatisfacción de los pacientes. Las complicaciones específicas del implante multifocal de LIO incluyen el desarrollo de deslumbramiento postoperatorio y aberraciones del halo, que en ciertas circunstancias pueden requerir el intercambio de LIO. Los valores de kappa de ángulo más grandes se correlacionaron con una mayor proporción de quejas subjetivas relacionadas con el deslumbramiento postoperatorio y la formación de halo en pacientes que se habían sometido previamente a un implante multifocal de LIO.6

Los valores normales de ángulo kappa en una población emetrópica, medidos por topografía de hendidura de barrido, se han estimado en 5,55 ±0,13 º y superiores a 5,62 ±0.10º en ojos derecho e izquierdo, respectivamente.4 Aunque no se está de acuerdo con el grado preciso en que un ángulo kappa mayor de lo normal contribuye a la descentración, vale la pena considerar la propensión relativa a la desalineación pupilar y del eje visual, particularmente en pacientes hiperópicos que solicitan el implante de LIO multifocal.

Cirugía Refractiva con láser

Con respecto a los procedimientos quirúrgicos refractivos con láser, existen diferentes opiniones sobre el sitio anatómico óptimo para la orientación de la ablación: centrado en el centro pupilar versus el vértice corneal. Las ablaciones centradas en la pupila generalmente dan como resultado resultados satisfactorios para la gran mayoría de los pacientes, debido a la frecuencia relativamente baja de valores de kappa de ángulo alto dentro de la población general. La implementación de esta estrategia puede resultar problemática para los pacientes con valores de kappa de ángulo alto. Una ablación centrada en la pupila en un paciente con un kappa de gran ángulo puede dar lugar a un grado significativo de disociación entre la zona ablada y el eje visual, lo que puede provocar la inducción de error astigmático y resultados refractivos subóptimos.

Varios autores han documentado la funcionalidad de utilizar el CSCLR1, 7, que se cree que es el que mejor se aproxima a la posición del eje visual8, como indicador de centrado de la ablación. La determinación del CSCLR se puede realizar preoperativamente sobre la base de un escaneo topográfico, que puede determinar el grado de disparidad de alineación entre el centro pupilar y el vértice corneal; esta información se puede insertar en un programa de software láser. Alternativamente, el reflejo de Purkinje se puede usar intraoperatoriamente, con el paciente manteniendo el foco en el haz de puntería.Las ablaciones guiadas por frente de onda pueden ser problemáticas en ojos con grandes grados de división axial. La medición del frente de onda en estos ojos probablemente resultará en una mala interpretación de las aberraciones percibidas por el paciente debido a una limitación tecnológica; estos dispositivos realizan exclusivamente mediciones de aberraciones basadas en la pupila en lugar de mediciones centradas en el vértice. Se ha sugerido que las mediciones centradas en vértices se realicen en lugar de las mediciones centradas en la pupila cuando se utiliza un enfoque guiado por frente de onda en esta población de pacientes.

Cuando las ablaciones se centran con respecto a la RCCLC, existe la posibilidad de una superposición inadecuada de la zona ablada con respecto al diámetro pupilar, lo que puede causar un aumento de la cantidad de coma, especialmente en pacientes con pupilas grandes.

CONCLUSIÓN

Aunque los valores de kappa de gran ángulo son poco frecuentes en la población general, es imperativo tener en cuenta el potencial de resultados postoperatorios pobres cuando se encuentran estos casos. Con base en la evidencia actual, recomendamos el uso del CSCLR para el centrado de LIO multifocales y para el centrado de zonas de ablación en LASIK y PRK.

El editor de la Sección Sumit «Sam» Garg, MD, es director médico, vicepresidente de oftalmología clínica y profesor asistente de oftalmología en el Gavin Herbert Eye Institute de la Facultad de Medicina de la Universidad de California, Irvine. También forma parte del Comité Clínico de Residentes y Médicos Jóvenes de ASCRS y participa en la educación de residentes y becarios. El Dr. Garg puede ser localizado en [email protected]

Michael McCaughey, BS, es estudiante de cuarto año de medicina en la Facultad de Medicina de la Universidad de Nuevo México. El Sr. McCaughey puede ser localizado en [email protected]

Majid Moshirfar, MD, es director de los programas de cirugía refractiva y córnea en el Centro Ocular John A. Moran de la Universidad de Utah en Salt Lake City. Se puede contactar con el Dr. Moshirfar en [email protected]

  1. Chan CC, Boxer Wachler BS. Análisis de centración de la ablación sobre el reflejo de luz corneal coaxial para el LASIK hiperópico.J Refract Surg. 2006; 22: 467-471.
  2. Kermani O, Oberheide U, Schmiedt K, et al. Resultados de LASIK hiperópico con la plataforma Nidek Navex centrada en el eje visual o la línea de visión. J Refract Surg. 2009; 25: S98-S103.
  3. Walsh G. El efecto de la midriasis en la centración pupilar del ojo humano. Opt Fisiológico Oftálmico. 1988;8:178-182.
  4. Basmak H, Sahin A, Yildirim N, et al. Medición del ángulo kappa con sinoptóforo y Orbscan II en una población normal. J Refract Surg. 2007; 23: 456-460.
  5. Pande M, Hillman JS. Zona óptica de la centración en keratorefractive de la cirugía. ¿Centro de pupila de entrada, eje visual, reflejo corneal con visión coaxial o centro corneal geométrico? Oftalmología. 1993;100(8):1230-1237.
  6. Prakash G, Prakash DR, Agarwal A, et al. Análisis de factores predictivos y ángulo kappa para satisfacción visual en pacientes con implante de LIO multifocal. Ojo (Lond). 2011;25:1187-1193.Reinstein DZ, Gobbe M, Archer TJ. Reflejo de luz corneal con visión coaxial versus centro de pupila de entrada centrado de ablaciones corneales hiperópicas moderadas a altas en ojos con kappa de ángulo pequeño y grande. J Refract Surg. 2013; 29 (8): 518-525.
  7. Mrochen M, Kaemmerer M, Mierdel P, Seiler T. Aumento de las aberraciones ópticas de orden superior después de la cirugía refractiva con láser: un problema de descentración subclínica. J Cataract Refract Surg. 2001; 27: 362-369. «Con respecto a los procedimientos quirúrgicos refractivos con láser, hay diferentes opiniones sobre el sitio anatómico óptimo para la orientación de la ablación.»

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