Diskussion

Kiropraktisk pleje kan kombineres med konventionel medicin i nogle indstillinger.25 denne sagsserie beskriver diagnosen og håndteringen af 3 patienter med ankyloserende spondylitis i inaktiv tilstand.

gennemsnitsalderen ved præsentation af AS er 26 år, men op til 15% af patienterne kan have deres første symptomer før 16 år.1, 2 vores patienter tilnærmede gennemsnitsalderen ved præsentationen. Forholdet mellem mand og kvinde påvirket af AS er historisk blevet citeret omkring 10:1,1 men er nu kendt for at være meget lavere på omkring 2:1.2 ankyloserende spondylitis er mere almindelig blandt hvide af nordamerikanske og nordeuropæiske herkomst.2 tilfælde 1 var af Latino herkomst, mens sager 2 og 3 var af nordeuropæisk afstamning.

for alle 3 patienter omfattede de kliniske træk inflammatoriske lændesmerter og stivhed af snigende begyndelse, der varede mere end 3 måneder. Typisk forbedres symptomerne ofte med aktivitet og vender tilbage med hvile. Vores patienter udviste variationer på denne regel. Smerter er ofte til stede i bryst-og livmoderhalsryggen, men dette ses normalt senere i sygdomsprocessen.1 tilfælde 2 og 3 havde denne typiske præsentation, i modsætning til sag 1, der oprindeligt præsenterede nakkesmerter. Vores kvindelige (sag 1) patient udviste osteopeni af de cervicale artikulære søjler på radiografi. Rapporterede, at patienter med AS havde nedsat knoglemineraltæthed og reduceret trabekulær knoglemikroarkitektur og styrke sammenlignet med patienter uden AS. De afslørede øget vertebral krop, hofte eller distal radial frakturrisiko hos AS-patienter.4

Ekstraskeletale manifestationer af AS kan eksistere sammen med aksiale skeletsymptomer inklusive akut anterior uveitis (20% -30%), inflammatorisk tarmsygdom (3% -10%) og psoriasis læsioner (10% -25%).3 hjertepatologier inklusive ledningsforstyrrelser, valvulær sygdom og kardiomyopati (10% -30%) kan ses.3 pulmonale manifestationer inklusive interstitiel lungesygdom, apikal fibrose, emfysem, bronchiectasis, dæmpning af formalet glas, uspecifik interstitiel abnormitet og restriktivt mønster i lungefunktionstest (~50%) er også fremtrædende fund.3 mikroskopisk hæmaturi, mikroalbuminuri og nedsat nyrefunktion og kreatininclearance (10% -35%) ses med tilhørende renale abnormiteter inklusive glomerulonephritis, immunglobulin A-deposition og amyloidaflejring.3 Ingen af de ekstraskeletale manifestationer blev set i tilfælde 1 eller 2, men ulcerøs colitis blev noteret i tilfælde 3.

laboratorietestning er nyttig i diagnosen af AS. Genetiske markører,såsom HLA-B275 og erap2, 13 kan være til stede hos patienter med AS. En undersøgelse med 386 patienter (284 mænd og 102 kvinder) diagnosticeret med AS rapporterede, at 90.7% var HLA-B27-positive, mens 9,3% var HLA-B27-negative uanset køn. Forfatterne fandt, at positiv HLA-B27, hankøn, forhøjet ESR og længere sygdomsvarighed var forbundet med mere alvorlig sacroiliitis ved computertomografi.5 disse intervaller af kliniske variabler blev ikke påvist i 2 af vores tilfælde. Tilfælde 1 og 3 var negative for HLA-B27 og havde gradvist forværret radiografisk udseende sammenlignet med tilfælde 2. Dette kan have været relateret til sygdommens varighed. En anden undersøgelse viste, at en variant af erap2-genet kan være impliceret i AS-patienter, der er HLA-B27-positive eller negative; terapeutisk undertrykkelse af dette gen kræver yderligere undersøgelse.13 akutte reaktanter (ESR og CRP) måles som patienter for at måle aktiv inflammation. ESR og CRP har en positiv korrelation hos AS-patienter.14 de har ikke den samme nytte ved reumatoid arthritis, da akutte reaktanter har variation gennem hele sygdomsprocessen.15 en undersøgelse viste, at ESR og CRP er relateret til sygdomsaktivitet hos patienter med AS.15 Ingen af vores 3 tilfælde havde forhøjede niveauer af ESR eller CRP, hvilket indikerer en inaktiv fase af AS. Vi antager, at vores 3 tilfælde eksemplificerede nociceptive eller neuropatiske smerter uden akut betændelse i AS.16, 17

diagnostisk billeddannelse spiller en vigtig rolle i diagnosen af AS. Radiografisk undersøgelse af rygsøjlen og bækkenet i AS kan afsløre erosioner og sklerose i SI-leddene og hjørnerne af rygsøjlen, pseudo-udvidelse af SI-leddene, kvadrering af rygsøjlen, syndesmophytdannelse, ligamentøs forkalkning, diffus symmetrisk indsnævring af ledrummet og ufuldstændig eller komplet ankylose. Sværhedsgraden af radiografisk sacroiliitis klassificeres ved hjælp af de modificerede Ny York-kriterier.6 andre radiografiske scoringsindekser for rygsøjlen, såsom Badankyloserende Spondylitis Radiologiindeks og Stoke ankyloserende Spondylitis Spinal Score, har vist sig at have god til fremragende pålidelighed.6 Skeletscintigrafi (knoglescanning) har også vist sig at være følsom til påvisning af aktiv sygdom i SI-leddene, skønt det ikke er nyttigt at diagnosticere inaktiv AS.7 magnetisk resonansbilleddannelse har nøjagtighed ved diagnosticering af tidligt stadium som inflammatoriske læsioner i rygsøjlen og SI-leddene ved hjælp af væskefølsomme sekvenser med fedtmætning og kontrastforbedring.6, 8 Hoffstetter et al fandt, at læsioner afsløret på MR sandsynligvis forekom i SI-led og rygsøjle (62%) og mindst sandsynligt forekommer i rygsøjlen alene (10%).26 specificiteten af knoglemarvsabnormiteter på MR er imidlertid kontroversiel.9 derudover viste en nylig systematisk gennemgang, at knoglemarvslæsioner set i AS også kan ses i degenerativ sygdom og normale populationer.9 røntgenabsorptiometri med dobbelt energi kan også være berettiget hos disse patienter til at evaluere knoglemineraltæthed og risiko for osteoporotisk vertebral fraktur,4, 13 ikke alle patienter, der er diagnosticeret med ankyloserende spondylitis, udviser indledende radiografiske ændringer, hvilket antyder smerter uden akutte inflammatoriske ændringer. Denne præsentation er kendt som ikke-radiografisk ankyloserende spondylitis. En stor populationskohorte havde en gennemsnitlig progressionstid på 5,9 år, før radiografiske fund var synlige, hvilket resulterede i en forsinket diagnose af AS.10 nye anvendelser af avanceret billeddannelse dukker op i evalueringen af AS. To undersøgelser afslørede, at diagnostisk US med magtdoppler hjalp med at afsløre neovaskularitet som reaktion på betændelse i SI-leddene11, 12 og nedsat betændelse med anti-TNF-Rhin-hæmmere.12 En undersøgelse fra 2016 af Hemington et al, ved hjælp af funktionel MR og diffusionstensorafbildning, fandt unormal funktionel og strukturel hjerneforbindelse med forhøjet CRP hos AS-patienter. Den funktionelle forbindelse mellem standardtilstandsnetværket og salience-netværket var stærkt korreleret i kroniske smerter ved AS, hvorimod disse netværk er antikorrelerede hos normale individer.27 yderligere undersøgelser er nødvendige for at forstå, hvordan disse ændrede neuronale veje påvirker patienter med inflammatorisk kronisk smerte.

forvaltningen af AS kan omfatte både farmakologiske og ikke-farmakologiske metoder. Typisk smertebehandling for AS består af NSAID ‘ er og TNF-relurish-hæmmere. Det er rapporteret, at tidlig anvendelse og længere behandlingsvarighed med TNF-kurshæmmere reducerer radiografisk progression sammenlignet med NSAID ‘ er hos AS-patienter.18 rehabiliteringsøvelser har været forbundet med gavnlige resultater hos AS-patienter. Karamanliogu et al fandt ud af, at patienter, der gennemgik fysioterapi og terapeutisk USA anvendt på paravertebral muskulatur, havde signifikant smertereduktion og forbedring af følelsesmæssig stress og livskvalitet. Forfatterne hævder, at kombinationen af rygforstærkende øvelser, stretching, åndedrætsøvelser og terapeutisk USA var mere effektiv for AS-patienter end smerte og antiinflammatoriske lægemidler.19 forfatterne rapporterede desuden, at terapeutisk US af paravertebral blødt væv var sikkert til behandling af AS-patienter, når de blev brugt sammen med træningsterapi. Vævsheling skyldtes sandsynligvis ændringer i kollagenelasticitet. I en systematisk gennemgang af Sharan et al, en 4-faset protokol for AS blev foreslået.20 hver fase var gradvist mere aktiv end passiv. Fase 1 omfattede rådgivning, hot packs, elektroterapi, myoterapi, mobilisering, vifte af bevægelsesøvelser med afslapnings-/åndedrætsøvelser, kinesiotaping og søvntræning. Fase 2 involverede stretching, vibrationsterapi, akvatiske øvelser, postural reeducation og biofeedback. Fase 3 omfattede aerob konditionering, udholdenhed/styrketræning, biofeedback til styrkelse, Pilates og yoga samt kardiovaskulær træning. Fase 4 involverede funktionel rehabilitering af dagliglivets aktiviteter, et hjemmetræningsprogram og sportsaktiviteter til aerob kondition. De vigtigste resultater, der blev undersøgt i denne gennemgang, omfattede nedsat smerte og stivhed, øget bryst-og rygmobilitet og forbedrede fysiske funktionsmålinger inklusive livskvalitet.20 supplerende støtte til AS-patienter kan også forbedre symptomatologien. I en svensk undersøgelse blev 18 patienter med AS opdelt i lavdosis (1, 95 g) og højdosis (4, 55 g) omega-3-supplementgrupper. Denne undersøgelse viste, at høje, men ikke lave doser af omega-3 var forbundet med klinisk forbedring i AS.21 en systematisk gennemgang fra 2016 rapporterede, at tarmmikrobiomet kan tjene som et terapeutisk mål for systemiske inflammatoriske cytokiner i reumatiske sygdomme ved hjælp af diæt, probiotika, fækal transplantation eller antibiotika.22 rollen som kiropraktikstyring for AS er rapporteret i 2 casestudier, hvor spinal manipulation og mobilisering af blødt væv blev anvendt. Begge casestudier havde gunstige resultater, som vurderet med det funktionelle indeks for ankyloserende Spondylitis i badet, til reduktion af symptomatologi i avanceret AS.23, 24 yderligere undersøgelse af ikke-farmakologisk behandling for AS er klart berettiget.

begrænsning

vores sagsserie, som med alle sagsrapporter, er begrænset, da diagnosen og interventionerne ikke kan generaliseres blandt alle ankyloserende spondylitis patienter eller den generelle befolkning.

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.