Diskussion

Die Chiropraktik kann in einigen Fällen mit der Schulmedizin kombiniert werden.25 Diese Fallserie beschreibt die Diagnose und Behandlung von 3 Patienten mit ankylosierender Spondylitis im inaktiven Zustand.

Das Durchschnittsalter bei der Präsentation von AS beträgt 26 Jahre, aber bis zu 15% der Patienten können ihre ersten Symptome vor 16 Jahren haben.1, 2 Unsere Patienten näherten sich dem Durchschnittsalter bei der Präsentation. Das von AS betroffene Verhältnis von Männern zu Frauen wurde historisch zitiert 10:1,1 aber ist jetzt bekannt, dass viel niedriger bei etwa 2: 1.2 Ankylosierende Spondylitis ist häufiger bei Weißen nordamerikanischer und nordeuropäischer Abstammung.2 Fall 1 war lateinamerikanischer Abstammung, während Fälle 2 und 3 nordeuropäischer Abstammung waren.

Bei allen 3 Patienten umfassten die klinischen Merkmale entzündliche Schmerzen im unteren Rückenbereich und Steifheit des heimtückischen Beginns, die mehr als 3 Monate andauerten. Typischerweise verbessern sich die Symptome häufig mit Aktivität und kehren mit Ruhe zurück. Unsere Patienten zeigten Variationen dieser Regel. Schmerzen treten häufig in der Brust- und Halswirbelsäule auf, dies tritt jedoch normalerweise später im Krankheitsprozess auf.1 Fälle 2 und 3 hatten diese typische Präsentation, im Gegensatz zu Fall 1, der anfänglich Nackenschmerzen hatte. Unsere Patientin (Fall 1) zeigte eine Osteopenie der zervikalen Gelenksäulen auf Radiographie. Haroon et al berichteten, dass Patienten mit AS im Vergleich zu Patienten ohne AS eine verringerte Knochenmineraldichte und eine verringerte trabekuläre Knochenmikroarchitektur und -festigkeit aufwiesen. Sie zeigten ein erhöhtes Wirbelkörper-, Hüft- oder distales Radialfrakturrisiko bei AS-Patienten.4

Extraskeletale Manifestationen von AS können mit axialen Skelettsymptomen koexistieren, einschließlich akuter anteriorer Uveitis (20% -30%), entzündlicher Darmerkrankung (3% -10%) und Psoriasis-Läsionen (10% -25%).3 Herzerkrankungen wie Leitungsstörungen, Klappenerkrankungen und Kardiomyopathie (10% -30%) können auftreten.3 Pulmonale Manifestationen einschließlich interstitieller Lungenerkrankung, apikaler Fibrose, Emphysem, Bronchiektasie, Dämpfung des Grundglases, unspezifische interstitielle Abnormalität und restriktives Muster bei Lungenfunktionstests (~ 50%) sind ebenfalls herausragende Befunde.3 Mikroskopische Hämaturie, Mikroalbuminurie und verminderte Nierenfunktion und Kreatinin-Clearance (10% -35%) treten mit damit verbundenen Nierenanomalien auf, einschließlich Glomerulonephritis, Immunglobulin-A-Ablagerung und Amyloidablagerung.3 Keine der extraskeletalen Manifestationen wurde in Fall 1 oder 2 beobachtet, aber Colitis ulcerosa wurde in Fall 3 festgestellt.

Labortests sind nützlich bei der Diagnose von AS. Genetische Marker wie HLA-B275 und ERAP2,13 können bei Patienten mit AS vorhanden sein. Eine Studie mit 386 Patienten (284 männlich und 102 weiblich) mit AS diagnostiziert berichtet, dass 90.7% waren HLA-B27-positiv, während 9,3% unabhängig vom Geschlecht HLA-B27-negativ waren. Die Autoren fanden heraus, dass positives HLA-B27, männliches Geschlecht, erhöhte ESR und längere Krankheitsdauer mit einer schwereren Sakroiliitis in der Computertomographie assoziiert waren.5 Diese Bereiche klinischer Variablen wurden in 2 unserer Fälle nicht nachgewiesen. Die Fälle 1 und 3 waren negativ für HLA-B27 und hatten im Vergleich zu Fall 2 eine fortschreitende Verschlechterung des Röntgenbildes. Dies kann mit der Krankheitsdauer zusammenhängen. Eine andere Studie ergab, dass eine Variante des ERAP2-Gens an AS-Patienten beteiligt sein kann, die HLA-B27-positiv oder -negativ sind; Die therapeutische Unterdrückung dieses Gens erfordert weitere Untersuchungen.13 Akute Reaktanten (ESR und CRP) werden bei AS-Patienten gemessen, um die aktive Entzündung zu messen. Die ESR und CRP tragen eine positive Korrelation bei AS-Patienten.14 Sie haben nicht den gleichen Nutzen bei rheumatoider Arthritis, da akute Reaktanten während des gesamten Krankheitsprozesses variabel sind.15 Eine Studie ergab, dass ESR und CRP mit der Krankheitsaktivität bei Patienten mit AS zusammenhängen.15 Keiner unserer 3 Fälle hatte erhöhte ESR- oder CRP-Werte, was auf eine inaktive Phase von AS hinweist. Wir nehmen an, dass unsere 3 Fälle nozizeptive oder neuropathische Schmerzen ohne akute Entzündung in AS veranschaulichten.16, 17

Die diagnostische Bildgebung spielt eine wichtige Rolle bei der Diagnose von AS. Radiologische Untersuchung der Wirbelsäule und des Beckens in AS kann Erosionen und Sklerose der SI-Gelenke und Ecken der Wirbelkörper, Pseudo-Erweiterung der SI-Gelenke, Quadrierung der Wirbelkörper, Syndesmophytenbildung, Bandverkalkung, diffuse symmetrische Gelenkraumverengung und unvollständige oder vollständige Ankylose zeigen. Der Schweregrad der radiologischen Sakroiliitis wird nach den modifizierten New Yorker Kriterien bewertet.6 Andere radiologische Bewertungsindizes für die Wirbelsäule, wie der Bath Ankylosing Spondylitis Radiology Index und der Stoke Ankylosing Spondylitis Spinal Score, haben eine gute bis ausgezeichnete Zuverlässigkeit.6 Die Skelettszintigraphie (Knochenscan) erwies sich auch als empfindlich bei der Erkennung aktiver Erkrankungen in den SI-Gelenken, obwohl sie bei der Diagnose inaktiver AS nicht hilfreich ist.7 Die Magnetresonanztomographie weist eine Genauigkeit bei der Diagnose von AS-entzündlichen Läsionen im Frühstadium auf die Wirbelsäule und die SI-Gelenke unter Verwendung flüssigkeitsempfindlicher Sequenzen mit Fettsättigung und Kontrastverstärkung.6, 8 Hoffstetter et al. fanden heraus, dass Läsionen, die im MRT aufgedeckt wurden, am wahrscheinlichsten in den SI-Gelenken und der Wirbelsäule (62%) und am wenigsten wahrscheinlich in der Wirbelsäule allein (10%) auftraten.26 Die Spezifität von Knochenmarkanomalien im MRT ist jedoch umstritten.9 Darüber hinaus ergab eine kürzlich durchgeführte systematische Überprüfung, dass Knochenmarkläsionen bei AS auch bei degenerativen Erkrankungen und normalen Populationen auftreten können.9 Bei diesen Patienten kann auch eine Dual-Energy-Röntgenabsorptiometrie gerechtfertigt sein, um die Knochenmineraldichte und das Risiko einer osteoporotischen Wirbelfraktur zu bewerten,4, 13 Nicht alle Patienten, bei denen eine ankylosierende Spondylitis diagnostiziert wird, weisen anfängliche röntgenologische Veränderungen auf, was auf Schmerzen ohne akute entzündliche Veränderungen hindeutet. Diese Präsentation wird als nichtradiographische Spondylitis ankylosans bezeichnet. Eine große Populationskohorte hatte eine durchschnittliche Progressionszeit von 5,9 Jahren, bevor radiologische Befunde sichtbar waren, was zu einer verzögerten Diagnose von AS führte.10 Neue Anwendungen der fortgeschrittenen Bildgebung entstehen bei der Bewertung von AS. Zwei Studien zeigten, dass die diagnostische US mit Power Doppler dazu beitrug, die Neovaskularität als Reaktion auf eine Entzündung der SI-Gelenke11, 12 aufzudecken und die Entzündung mit Anti-TNF-α-Inhibitoren zu verringern.12 Eine Studie von Hemington et al. aus dem Jahr 2016, die funktionelle MRT und Diffusionstensor-Bildgebung verwendete, fand abnormale funktionelle und strukturelle Gehirnkonnektivität mit erhöhtem CRP bei AS-Patienten. Die funktionelle Konnektivität zwischen dem Default-Mode-Netzwerk und dem Salience-Netzwerk korrelierte stark bei chronischen Schmerzen von AS, während diese Netzwerke bei normalen Personen antikorreliert sind.27 Weitere Studien sind erforderlich, um zu verstehen, wie sich diese veränderten neuronalen Signalwege auf Patienten mit entzündlichen chronischen Schmerzen auswirken.

Das Management von AS kann sowohl pharmakologische als auch nicht-pharmakologische Methoden umfassen. Typische Schmerztherapie für AS besteht aus NSAIDs und TNF-α-Inhibitoren. Es wurde berichtet, dass eine frühe Anwendung und eine längere Behandlungsdauer mit TNF-α-Inhibitoren die radiologische Progression im Vergleich zu NSAIDs bei AS-Patienten verringert.18 Rehabilitationsübungen wurden mit positiven Ergebnissen bei AS-Patienten in Verbindung gebracht. Karamanliogu et al fanden heraus, dass Patienten, die sich einer Physiotherapie und therapeutischen US unterzogen, die auf die paravertebrale Muskulatur angewendet wurden, eine signifikante Schmerzreduktion und Verbesserung des emotionalen Stresses und der Lebensqualität aufwiesen. Die Autoren behaupten, dass die Kombination von Rückenstärkungsübungen, Stretching, Atemübungen und therapeutischen ÜBUNGEN für AS-Patienten wirksamer war als Schmerz- und entzündungshemmende Medikamente.19 Die Autoren berichteten zusätzlich, dass die therapeutische US der paravertebralen Weichteile für die Behandlung von AS-Patienten bei Verwendung mit sicher war Bewegungstherapie. Die Heilung des Gewebes war wahrscheinlich auf Veränderungen der Kollagenelastizität zurückzuführen. In einem systematischen Review von Sharan et al. wurde ein 4-Phasen-Protokoll für AS vorgeschlagen.20 Jede Phase war progressiv aktiver als passiv. Phase 1 umfasste Beratung, Hot Packs, Elektrotherapie, Myotherapie, Mobilisierung, Bewegungsübungen mit Entspannungs- / Atemübungen, Kinesiotaping und Schlaftraining. Phase 2 umfasste Stretching, Vibrationstherapie, Wasserübungen, Haltungsumerziehung und Biofeedback. Phase 3 umfasste aerobe Konditionierung, Ausdauer- / Krafttraining, Biofeedback zur Kräftigung, Pilates und Yoga sowie Herz-Kreislauf-Training. Phase 4 umfasste die funktionelle Rehabilitation von Aktivitäten des täglichen Lebens, ein Heimtrainingsprogramm und sportliche Aktivitäten für aerobe Fitness. Die wichtigsten Ergebnisse, die in diesem Review untersucht wurden, waren verminderte Schmerzen und Steifheit, erhöhte Brust- und Wirbelsäulenbeweglichkeit und verbesserte körperliche Funktionsmessungen einschließlich Lebensqualität.20 Zusätzliche Unterstützung für AS-Patienten kann auch die Symptomatik verbessern. In einer schwedischen Studie wurden 18 Patienten mit AS in niedrig dosierte (1,95 g) und hoch dosierte (4,55 g) Omega-3-Ergänzungsgruppen eingeteilt. Diese Studie ergab, dass hohe, aber nicht niedrige Dosen von Omega-3 mit einer klinischen Verbesserung der AS verbunden waren.21 Eine systematische Überprüfung von 2016 berichtete, dass das Darmmikrobiom als therapeutisches Ziel für systemische entzündliche Zytokine bei rheumatischen Erkrankungen unter Verwendung von Diät, Probiotika, Stuhltransplantation oder Antibiotika dienen kann.22 Die Rolle des chiropraktischen Managements für AS wurde in 2 Fallstudien berichtet, in denen Wirbelsäulenmanipulation und Weichgewebemobilisierung verwendet wurden. Beide Fallstudien hatten günstige Ergebnisse, wie mit dem Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index bewertet, bei der Verringerung der Symptomatik bei fortgeschrittener AS.23, 24 Eine zusätzliche Untersuchung der nichtpharmakologischen Behandlung von AS ist eindeutig gerechtfertigt.

Einschränkung

Unsere Fallserie ist, wie alle Fallberichte, begrenzt, da die Diagnose und Interventionen nicht auf alle Patienten mit ankylosierender Spondylitis oder die Allgemeinbevölkerung verallgemeinert werden können.

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