Dans le numéro de ce mois-ci de « Residents and Fellows », nos collègues du Moran Eye Center de l’Université de l’Utah expliquent l’importance du kappa d’angle et ses implications dans la chirurgie de la cataracte et de la réfraction. Pour les chirurgiens, comprendre les subtilités de l’angle kappa peut vous aider à guider les patients vers le bon choix de LIO (ou, plus important encore, vous empêcher d’utiliser la mauvaise LIO). Dr. Moshirfar et M. McCaughey présente ces informations d’une manière très facile à comprendre et complète. J’espère que vous apprécierez cet épisode et j’invite les lecteurs à soumettre des sujets pour publication.
— Éditeur de section Sumit « Sam » Garg, MD

L’angle kappa est défini comme l’angle entre l’axe visuel et l’axe anatomique (c’est-à-dire l’axe pupillaire) de l’œil (Figure). Un angle kappa positif ou négatif peut entraîner un réflexe lumineux déplacé nasalement ou temporellement, respectivement. Malgré le fait que la grande majorité des patients présentent un degré minimal de variation angulaire mesurée, 1-3 il est important que le chirurgien réfractif soit conscient des séquelles postopératoires potentielles pouvant survenir chez des patients présentant des valeurs kappa d’angle relativement élevées.

IMPLICATIONS CHIRURGICALES

Les patients hypermétropes ont tendance à posséder des valeurs kappa d’angle plus grandes,4 et ils représentent donc la population de patients prédominante d’intérêt sur ce sujet. Une valeur kappa à grand angle peut contribuer à la décentration accidentelle d’IOL multifocales ou de régions d’ablation au laser, entraînant potentiellement des résultats visuels inférieurs aux normes de la chirurgie réfractive lenticulaire ou cornéenne et la frustration ultérieure des patients.

IOL multifocales

La popularité croissante et la mise en œuvre des IOL multifocales ont entraîné une prise de conscience accrue des bases postopératoires pour l’insatisfaction des patients. Les complications spécifiques à l’implantation d’IOL multifocales comprennent le développement d’aberrations d’éblouissement et de halo postopératoires, qui dans certaines circonstances peuvent nécessiter un échange d’IOL. Des valeurs de kappa d’angle plus importantes ont été corrélées avec une proportion accrue de plaintes subjectives liées à l’éblouissement postopératoire et à la formation de halo chez des patients ayant déjà subi une implantation multifocale d’IOL.6

Les valeurs de kappa d’angle normal dans une population emmétropique, mesurées par topographie à fente de balayage, ont été estimées à 5,55 ±0,13 º et supérieures à 5,62 ±0.10º dans les yeux droit et gauche, respectivement.4 Bien que le degré précis auquel un angle kappa plus grand que la normale contribue à la décentration ne soit pas convenu, il convient néanmoins de considérer la propension relative au désalignement pupillaire et de l’axe visuel, en particulier chez les patients hypermétropes qui demandent une implantation de LIO multifocale.

Chirurgie réfractive au laser

En ce qui concerne les interventions chirurgicales réfractives au laser, il existe des opinions divergentes sur le site anatomique optimal pour l’orientation de l’ablation: centré sur le centre pupillaire par rapport au sommet cornéen. Les ablations centrées sur la pupille donnent généralement des résultats satisfaisants pour la grande majorité des patients, en raison de la fréquence relativement faible des valeurs de kappa à angle élevé dans la population générale. La mise en œuvre de cette stratégie peut s’avérer problématique pour les patients présentant des valeurs kappa à angle élevé. Une ablation centrée sur la pupille chez un patient avec un grand angle kappa peut entraîner un degré significatif de dissociation entre la zone ablatée et l’axe visuel, ce qui peut entraîner une induction d’erreur astigmatique et des résultats de réfraction sous-optimaux.

Plusieurs auteurs ont documenté la fonctionnalité de l’utilisation du CSCLR, 1, 7 qui est considéré comme le meilleur approximation de la position de l’axe visuel, 8 comme indicateur de centrage de l’ablation. La détermination du CSCLR peut être effectuée en préopératoire sur la base d’un balayage topographique, qui permet de déterminer le degré de disparité d’alignement entre le centre pupillaire et le sommet cornéen; cette information peut ensuite être insérée dans un logiciel laser. Alternativement, le réflexe de Purkinje peut être utilisé en peropératoire, le patient conservant la focalisation sur le faisceau de visée.

Les ablations guidées par le front d’onde peuvent être problématiques dans les yeux avec de grands degrés de division axiale. La mesure du front d’onde dans ces yeux entraînera probablement une mauvaise interprétation des aberrations réelles perçues par le patient en raison d’une limitation technologique; ces dispositifs effectuent exclusivement des mesures d’aberration basées sur la pupille plutôt que des mesures centrées sur les sommets. Il a été suggéré que des mesures centrées sur les sommets soient effectuées à la place de mesures centrées sur la pupille lorsqu’une approche guidée par le front d’onde est utilisée dans cette population de patients.

Lorsque les ablations sont centrées par rapport au CSCLR, il existe une possibilité de recouvrement inadéquat de la zone ablatée par rapport au diamètre pupillaire, ce qui peut entraîner une augmentation de la quantité de coma, en particulier chez les patients à grandes pupilles.

CONCLUSION

Bien que les valeurs de kappa à grand angle soient rares dans la population générale, il est impératif de garder à l’esprit le risque de mauvais résultats postopératoires lorsque ces cas sont rencontrés. Sur la base des données actuelles, nous recommandons d’utiliser le CSCLR pour centrer les IOL multifocales et pour centrer les zones d’ablation dans le LASIK et le PRK.

Le rédacteur de la section Sumit « Sam » Garg, MD, est directeur médical, vice-président de l’ophtalmologie clinique et professeur adjoint d’ophtalmologie au Gavin Herbert Eye Institute de l’Université de Californie à Irvine, École de médecine. Il siège également au Comité clinique des Jeunes médecins et résidents de l’ASCRS et participe à l’éducation des résidents et des boursiers. Le Dr Garg peut être joint à [email protected] .

Michael McCaughey, BS, est étudiant en quatrième année de médecine à l’École de médecine de l’Université du Nouveau-Mexique. M. McCaughey peut être joint à [email protected] .

Majid Moshirfar, MD, est directeur des programmes de chirurgie réfractive et de cornée au John A. Moran Eye Center de l’Université de l’Utah à Salt Lake City. Le Dr Moshirfar peut être joint à [email protected] .

  1. Chan CC, Boxeur Wachler BS. Analyse de centration de l’ablation sur le réflexe cornéen coaxial pour le LASIK hyperopique.J Refract Surg. 2006; 22:467-471.
  2. Kermani O, Oberheide U, Schmiedt K, et al. Résultats du LASIK hyperopique avec la plateforme Nidek Navex centrée sur l’axe visuel ou la ligne de visée. J Réfract Surg. 2009; 25: S98-S103.
  3. Walsh G. L’effet de la mydriase sur la centration pupillaire de l’œil humain. Opt de Physiol ophtalmique. 1988;8:178-182.
  4. Basmak H, Sahin A, Yildirim N, et al. Mesure de l’angle kappa avec synoptophore et Orbscan II dans une population normale. J Refract Surg. 2007; 23:456-460.
  5. Pande M, Hillman JS. Centration de zone optique en chirurgie kératorefractive. Centre de la pupille d’entrée, axe visuel, réflexe cornéen à vision coaxiale ou centre cornéen géométrique? Ophtalmologie. 1993;100(8):1230-1237.
  6. Prakash G, Prakash DR, Agarwal A, et al. Analyse prédictive du facteur et de l’angle kappa pour les satisfactions visuelles chez les patients avec implantation de LIO multifocale. Oeil (Lond). 2011;25:1187-1193.
  7. Reinstein DZ, Gobbe M, Archer TJ. Réflexe cornéen à vision coaxiale versus centre de pupille d’entrée centration d’ablations cornéennes hypermétropes modérées à élevées dans les yeux avec un kappa de petit et grand angle. J Réfract Surg. 2013; 29 (8): 518-525.
  8. Mrochen M, Kaemmerer M, Mierdel P, Seiler T. Aberrations optiques accrues d’ordre supérieur après chirurgie réfractive au laser: un problème de décentration subclinique. J Cataract Refract Surg. 2001; 27:362-369. « En ce qui concerne les interventions chirurgicales réfractives au laser, il existe des opinions divergentes sur le site anatomique optimal pour l’orientation de l’ablation. »

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