Discussion

Les soins chiropratiques peuvent être combinés avec la médecine conventionnelle dans certains contextes.25 Cette série de cas décrit le diagnostic et la prise en charge de 3 patients atteints de spondylarthrite ankylosante à l’état inactif.

L’âge moyen à la présentation de l’AS est de 26 ans, mais jusqu’à 15% des patients peuvent présenter leurs premiers symptômes avant 16 ans.1, 2 Nos patients ont approximé l’âge moyen à la présentation. Le ratio hommes / femmes affecté par l’AS a historiquement été cité autour de 10:1,1 mais on sait maintenant qu’elle est beaucoup plus faible à environ 2: 1,2 La spondylarthrite ankylosante est plus fréquente chez les Blancs d’ascendance nord-américaine et nord-européenne.2 Le cas 1 était d’ascendance latino, tandis que les cas 2 et 3 étaient d’ascendance nord-européenne.

Pour les 3 patients, les caractéristiques cliniques comprenaient des douleurs lombaires inflammatoires et une raideur d’apparition insidieuse qui a duré plus de 3 mois. En règle générale, les symptômes s’améliorent généralement avec l’activité et reviennent avec le repos. Nos patients ont présenté des variations sur cette règle. La douleur est souvent présente dans la colonne thoracique et cervicale, mais cela se voit généralement plus tard dans le processus de la maladie.1 Cas 2 et 3 avaient cette présentation typique, contrairement au cas 1, qui présentait initialement des douleurs au cou. Notre patiente (cas 1) a présenté une ostéopénie des piliers articulaires cervicaux à la radiographie. Haroon et al ont rapporté que les patients atteints de SA avaient une densité minérale osseuse réduite et une microarchitecture et une résistance osseuses trabéculaires réduites par rapport aux patients sans SA. Ils ont révélé une augmentation du risque de fracture radiale du corps vertébral, de la hanche ou distale chez les patients AS.4

Les manifestations extraskélétales de la SA peuvent coexister avec des symptômes squelettiques axiaux, notamment une uvéite antérieure aiguë (20% -30%), une maladie inflammatoire de l’intestin (3% -10%) et des lésions de psoriasis (10% -25%).3 Pathologies cardiaques, y compris une perturbation de la conduction, une maladie valvulaire et une cardiomyopathie (10% à 30%) peuvent être observées.3 Les manifestations pulmonaires, y compris la maladie pulmonaire interstitielle, la fibrose apicale, l’emphysème, la bronchectasie, l’atténuation du verre broyé, l’anomalie interstitielle non spécifique et le schéma restrictif dans les tests de la fonction pulmonaire (~ 50%) sont également des résultats importants.3 Une hématurie microscopique, une microalbuminurie et une diminution de la fonction rénale et de la clairance de la créatinine (10% à 35%) sont observées avec des anomalies rénales associées, notamment une glomérulonéphrite, un dépôt d’immunoglobuline A et un dépôt d’amyloïde.3 Aucune des manifestations extraskélétales n’a été observée dans le cas 1 ou 2, mais une colite ulcéreuse a été notée dans le cas 3.

Les tests de laboratoire sont utiles dans le diagnostic de la SA. Des marqueurs génétiques, tels que HLA-B275 et ERAP2,13 peuvent être présents chez les patients atteints de SA. Une étude portant sur 386 patients (284 hommes et 102 femmes) diagnostiqués avec AS a rapporté que 90.7% étaient HLA-B27 positifs, alors que 9,3% étaient HLA-B27 négatifs, quel que soit le sexe. Les auteurs ont constaté que le HLA-B27 positif, le sexe masculin, une VS élevée et une durée de la maladie plus longue étaient associés à une sacro-iliite plus sévère par tomodensitométrie.5 Ces plages de variables cliniques n’ont pas été démontrées dans 2 de nos cas. Les cas 1 et 3 étaient négatifs pour le HLA-B27 et avaient progressivement empiré l’aspect radiographique par rapport au cas 2. Cela peut avoir été lié à la durée de la maladie. Une autre étude a révélé qu’un variant du gène ERAP2 peut être impliqué chez les patients atteints de HLA-B27 positifs ou négatifs; la suppression thérapeutique de ce gène nécessite une étude plus approfondie.13 réactifs aigus (ESR et CRP) sont mesurés chez les patients pour évaluer l’inflammation active. L’ESR et la CRP ont une corrélation positive chez les patients AS.14 Ils n’ont pas la même utilité dans la polyarthrite rhumatoïde, car les réactifs aigus ont une variabilité tout au long du processus de la maladie.15 Une étude a révélé que la VS et la CRP sont liées à l’activité de la maladie chez les patients atteints de SA.15 Aucun de nos 3 cas n’avait de taux élevés d’ESR ou de CRP, indiquant une phase inactive de SA. Nous émettons l’hypothèse que nos 3 cas illustraient une douleur nociceptive ou neuropathique sans inflammation aiguë dans la SA.16, 17

L’imagerie diagnostique joue un rôle majeur dans le diagnostic de la SA. L’examen radiographique de la colonne vertébrale et du bassin en AS peut révéler des érosions et une sclérose des articulations SI et des coins des corps vertébraux, un pseudo-élargissement des articulations SI, une quadrature des corps vertébraux, une formation de syndesmophytes, une calcification ligamentaire, un rétrécissement diffus de l’espace articulaire symétrique et une ankylose incomplète ou complète. La gravité de la sacro-iliite radiographique est évaluée à l’aide des critères de New York modifiés.6 Autres indices de notation radiographique de la colonne vertébrale, tels que l’Indice de radiologie de la Spondylarthrite ankylosante de Bain et le Score Spinal de la Spondylarthrite Ankylosante de Stoke, se sont avérés avoir une fiabilité bonne à excellente.6 La scintigraphie squelettique (scan osseux) s’est également avérée sensible pour détecter une maladie active dans les articulations du SI, bien qu’elle ne soit pas utile dans le diagnostic de SA inactif.7 L’imagerie par résonance magnétique permet de diagnostiquer avec précision les lésions inflammatoires au stade précoce de la colonne vertébrale et des articulations du SI en utilisant des séquences sensibles aux fluides avec saturation en graisse et amélioration du contraste.6, 8 Hoffstetter et al ont constaté que les lésions révélées à l’IRM étaient les plus susceptibles de se produire dans les articulations du SI et la colonne vertébrale (62%) et les moins susceptibles de se produire dans la colonne vertébrale seule (10%).26 Cependant, la spécificité des anomalies de la moelle osseuse à l’IRM est controversée.9 De plus, une revue systématique récente a indiqué que des lésions de la moelle osseuse observées chez les AS peuvent également être observées chez les maladies dégénératives et les populations normales.9 L’absorptiométrie par rayons X à double énergie peut également être justifiée chez ces patients pour évaluer la densité minérale osseuse et le risque de fracture vertébrale ostéoporotique4,13 Tous les patients chez qui on a diagnostiqué une spondylarthrite ankylosante ne présentent pas de modifications radiographiques initiales, suggérant une douleur sans modifications inflammatoires aiguës. Cette présentation est connue sous le nom de spondylarthrite ankylosante non radiographique. Une grande cohorte de population avait un temps de progression moyen de 5,9 ans avant que les résultats radiographiques ne soient visibles, ce qui a retardé le diagnostic de SA.10 Nouvelles applications de l’imagerie avancée émergent dans l’évaluation de la SA. Deux études ont révélé que le diagnostic des États-Unis avec le Doppler de puissance a aidé à révéler la néovascularisation en réponse à l’inflammation des articulations si11,12 et à la diminution de l’inflammation avec les inhibiteurs anti-TNF-α.12 Une étude menée en 2016 par Hemington et al, utilisant l’IRM fonctionnelle et l’imagerie par tenseur de diffusion, a révélé une connectivité cérébrale fonctionnelle et structurelle anormale avec une CRP élevée chez les patients AS. La connectivité fonctionnelle entre le réseau de mode par défaut et le réseau de saillance était fortement corrélée dans la douleur chronique de la SA, alors que ces réseaux sont anticorrélés chez les individus normaux.27 D’autres études sont nécessaires pour comprendre comment ces voies neuronales altérées affectent les patients souffrant de douleur chronique inflammatoire.

La prise en charge de l’AS peut inclure des méthodes pharmacologiques et non pharmacologiques. La prise en charge typique de la douleur pour l’AS se compose d’AINS et d’inhibiteurs du TNF-α. Une utilisation précoce et une durée de traitement plus longue avec des inhibiteurs du TNF-α ont été rapportées pour réduire la progression radiographique par rapport aux AINS chez les patients AS.18 Exercices de rééducation ont été associés à des résultats bénéfiques chez les patients atteints d’AS. Karamanliogu et al ont constaté que les patients subissant une thérapie physique et des traitements US appliqués à la musculature paravertébrale avaient une réduction significative de la douleur et une amélioration du stress émotionnel et de la qualité de vie. Les auteurs affirment que la combinaison d’exercices de renforcement du dos, d’étirements, d’exercices de respiration et d’US thérapeutiques était plus efficace pour les patients que les médicaments contre la douleur et les anti-inflammatoires.19 Les auteurs ont en outre rapporté que le traitement thérapeutique des tissus mous paravertébraux était sans danger pour la prise en charge des patients AS lorsqu’il était utilisé avec une thérapie par l’exercice. La guérison des tissus était probablement due à des changements dans l’élasticité du collagène. Dans une revue systématique, par Sharan et al, un protocole en 4 phases pour AS a été proposé.20 Chaque phase était progressivement plus active que passive. La phase 1 comprenait des conseils, des packs chauds, de l’électrothérapie, de la myothérapie, de la mobilisation, des exercices d’amplitude de mouvement avec des exercices de relaxation / respiration, de kinésiotaping et d’entraînement au sommeil. La phase 2 comprenait des étirements, une thérapie vibratoire, des exercices aquatiques, une rééducation posturale et un biofeedback. La phase 3 comprenait le conditionnement aérobie, l’entraînement d’endurance / force, le biofeedback pour le renforcement, le Pilates et le yoga, ainsi que l’entraînement cardiovasculaire. La phase 4 comprenait la réadaptation fonctionnelle des activités de la vie quotidienne, un programme d’exercices à domicile et des activités sportives pour la forme aérobique. Les principaux résultats étudiés dans cette revue comprenaient une diminution de la douleur et de la raideur, une mobilité accrue de la poitrine et de la colonne vertébrale et une amélioration des mesures de la fonction physique, y compris la qualité de vie.20 Un soutien supplémentaire pour les patients atteints d’AS peut également améliorer la symptomatologie. Dans une étude suédoise, 18 patients atteints de SA ont été séparés en groupes de suppléments d’oméga-3 à faible dose (1,95 g) et à forte dose (4,55 g). Cette étude a révélé que des doses élevées, mais non faibles, d’oméga-3 étaient associées à une amélioration clinique de la SA.21 Une revue systématique de 2016 a rapporté que le microbiome intestinal pouvait servir de cible thérapeutique pour les cytokines inflammatoires systémiques dans les maladies rhumatismales en utilisant un régime alimentaire, des probiotiques, une transplantation fécale ou des antibiotiques.22 Le rôle de la gestion chiropratique de l’AS a été rapporté dans 2 études de cas dans lesquelles la manipulation de la colonne vertébrale et la mobilisation des tissus mous ont été utilisées. Les deux études de cas ont eu des résultats favorables, tels qu’évalués avec l’indice fonctionnel de la Spondylarthrite ankylosante au Bain, dans la réduction de la symptomatologie chez les AS avancés.23, 24 Une enquête supplémentaire sur le traitement non pharmacologique de l’AS est clairement justifiée.

Limitation

Notre série de cas, comme pour tous les rapports de cas, est limitée car le diagnostic et les interventions ne peuvent pas être généralisés chez tous les patients atteints de spondylarthrite ankylosante ou dans la population générale.

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