Nella puntata di questo mese di “Residents and Fellows”, i nostri colleghi del Moran Eye Center dell’Università dello Utah spiegano l’importanza di angle kappa e le sue implicazioni nella cataratta e nella chirurgia refrattiva. Per i chirurghi, comprendere la complessità di angle kappa può aiutarti a guidare i pazienti verso la giusta scelta IOL (o, cosa più importante, impedirti di usare la IOL sbagliata). Il dottor Moshirfar e il sig. McCaughey presentare queste informazioni in un modo che è molto facile da capire e completo. Spero che ti piaccia questa puntata e offro un invito ai lettori a presentare argomenti per la pubblicazione.
—Sezione Editor Sumit “Sam” Garg, MD

Angolo kappa è definito come l’angolo tra l’asse visivo e l’asse anatomico (cioè, l’asse pupillare) dell’occhio (Figura). Un angolo kappa positivo o negativo può provocare un riflesso della luce spostato nasalmente o temporalmente, rispettivamente. Nonostante il fatto che la stragrande maggioranza dei pazienti abbia un grado minimo di variazione angolare misurata,1-3 è importante che il chirurgo refrattivo sia consapevole delle potenziali sequele postoperatorie che possono insorgere in pazienti che hanno valori di kappa ad angolo relativamente alto.

IMPLICAZIONI CHIRURGICHE

I pazienti iperopici tendono a possedere valori di angolo kappa più ampi,4 e rappresentano quindi la popolazione di pazienti predominante di interesse per questo argomento. Un valore di kappa di grande angolo può contribuire alla decentrazione involontaria di IOL multifocali o regioni di ablazione laser, potenzialmente con conseguente risultati visivi scadenti di chirurgia refrattiva lenticolare o corneale e successiva frustrazione dei pazienti.

IOLs multifocali

La crescente popolarità e l’implementazione di IOLS multifocali ha portato ad una maggiore consapevolezza associata delle basi postoperatorie per l’insoddisfazione dei pazienti. Le complicazioni specifiche per l’impianto multifocale di IOL includono lo sviluppo di abbagliamento postoperatorio e aberrazioni di alone, che in determinate circostanze possono richiedere lo scambio di IOL. Valori di kappa ad angolo più ampio sono stati correlati con una maggiore percentuale di disturbi soggettivi correlati all’abbagliamento postoperatorio e alla formazione di alone in pazienti precedentemente sottoposti a impianto multifocale di IOL.6

I valori normali di kappa angolare in una popolazione emmetropica, misurati mediante topografia a scansione-fessura, sono stati stimati a 5,55 ±0,13 º e superiori a 5,62 ±0.10º negli occhi destro e sinistro, rispettivamente.4 Sebbene il grado preciso in cui un angolo di kappa più grande del normale contribuisce alla decentrazione non sia concordato, vale comunque la pena considerare la relativa propensione al disallineamento degli assi pupillari e visivi, in particolare nei pazienti iperopici che richiedono l’impianto multifocale di IOL.

Chirurgia refrattiva laser

Per quanto riguarda le procedure chirurgiche refrattive laser, ci sono opinioni diverse sul sito anatomico ottimale per l’orientamento dell’ablazione: centrato sul centro pupillare rispetto al vertice corneale. Le ablazioni centrate sulla pupilla generalmente danno risultati soddisfacenti per la stragrande maggioranza dei pazienti, a causa della frequenza relativamente bassa di valori di kappa ad angolo elevato all’interno della popolazione generale. L’implementazione di questa strategia può rivelarsi problematica per i pazienti con valori di kappa ad angolo elevato. Un’ablazione centrata sulla pupilla in un paziente con un grande angolo kappa può provocare un significativo grado di dissociazione tra la zona ablata e l’asse visivo, potenzialmente con conseguente induzione di errore astigmatico e risultati refrattivi subottimali.

Diversi autori hanno documentato la funzionalità dell’utilizzo del CSCLR,1,7 che è pensato per approssimare al meglio la posizione dell’asse visivo,8 come indicatore per la centrazione dell’ablazione. La determinazione del CSLR può essere eseguita preoperativamente sulla base della scansione topografica, che può determinare il grado di disparità di allineamento tra il centro pupillare e il vertice corneale; queste informazioni possono quindi essere inserite in un programma software laser. In alternativa, il riflesso di Purkinje può essere utilizzato intraoperatorio, con il paziente che mantiene la messa a fuoco sul raggio di mira.

Le ablazioni guidate dal fronte d’onda possono essere problematiche negli occhi con grandi gradi di divisione assiale. La misurazione del fronte d’onda in questi occhi probabilmente comporterà un’interpretazione errata delle reali aberrazioni percepite dal paziente a causa di una limitazione tecnologica; questi dispositivi eseguono esclusivamente misurazioni di aberrazione basate sulla pupilla piuttosto che misurazioni centrate sul vertice. È stato suggerito che le misurazioni centrate sul vertice vengano eseguite al posto delle misurazioni centrate sulla pupilla quando in questa popolazione di pazienti viene utilizzato un approccio guidato dal fronte d’onda.

Quando le ablazioni sono centrate rispetto al CSCLR, esiste una possibilità di sovrapposizione inadeguata della zona ablata rispetto al diametro pupillare, che può causare un aumento della quantità di coma, specialmente nei pazienti con pupille grandi.

CONCLUSIONE

Sebbene i valori di kappa ad angolo elevato siano rari nella popolazione generale, è imperativo essere consapevoli del potenziale di scarsi risultati postoperatori quando si riscontrano questi casi. Sulla base delle prove attuali, si consiglia di utilizzare il CSCLR per il centramento di IOL multifocali e per il centramento delle zone di ablazione in LASIK e PRK.

Editor di sezione Sumit “Sam” Garg, MD, è il direttore medico, vice presidente di oftalmologia clinica, e un assistente professore di oftalmologia presso il Gavin Herbert Eye Institute presso l’Università della California, Irvine, School of Medicine. Fa anche parte del Comitato clinico ASCRS Young Physicians and Residents ed è coinvolto nell’educazione dei residenti e dei borsisti. Dr. Garg può essere raggiunto a [email protected]

Michael McCaughey, BS, è uno studente di medicina del quarto anno presso la University of New Mexico School of Medicine. Mr. McCaughey può essere raggiunto a [email protected]

Majid Moshirfar, MD, è direttore dei programmi di chirurgia refrattiva e cornea presso il John A. Moran Eye Center dell’Università dello Utah a Salt Lake City. Dr. Moshirfar può essere raggiunto a [email protected]

  1. Chan CC, Boxer Wachler BS. Analisi di centrazione dell’ablazione sul riflesso di luce corneale coassiale per LASIK iperopico.J Refract Surg. 2006;22: 467-471.
  2. Kermani O, Oberheide U, Schmiedt K, et al. Risultati di LASIK iperopico con la piattaforma Nidek Navex centrata sull’asse visivo o linea di vista. J Rifrazione Surg. 2009;25: S98-S103.
  3. Walsh G. L’effetto della midriasi sulla centrazione pupillare dell’occhio umano. Physiol Opt oftalmico. 1988;8:178-182.
  4. Basmak H, Sahin A, Yildirim N, et al. Misurazione dell’angolo kappa con sinoptoforo e Orbscan II in una popolazione normale. J Refract Surg. 2007;23: 456-460.
  5. Pande M, Hillman JS. Centrazione della zona ottica nella chirurgia keratorefrattiva. Centro della pupilla d’ingresso, asse visivo, riflesso corneale coassiale o centro corneale geometrico? Oculistico. 1993;100(8):1230-1237.
  6. Prakash G, Prakash DR, Agarwal A, et al. Analisi del fattore predittivo e dell’angolo di kappa per soddisfazioni visive in pazienti con impianto multifocale di IOL. Occhio (Lond). 2011;25:1187-1193.
  7. Reinstein DZ, Gobbe M, Archer TJ. Coaxially avvistato riflesso della luce corneale contro ingresso pupilla centro centrazione di moderata ad alta ablazioni corneali iperopiche negli occhi con piccolo e grande angolo kappa. J Rifrazione Surg. 2013;29 (8): 518-525.
  8. Mrochen M, Kaemmerer M, Mierdel P, Seiler T. Aumento delle aberrazioni ottiche di ordine superiore dopo chirurgia refrattiva laser: un problema di decentrazione subclinica. J Cataratta Rifrazione Surg. 2001;27: 362-369. “Per quanto riguarda le procedure chirurgiche di rifrazione laser, ci sono opinioni diverse sul sito anatomico ottimale per l’orientamento dell’ablazione.”

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