Abstract

Obiettivi

Ulteriori lineare ablazione di lesioni sono creati per migliorare i risultati della vena polmonare (PV) isolamento durante la fibrillazione atriale (AF) ablazione. Abbiamo cercato di valutare la sicurezza e la fattibilità di ulteriori siti di ablazione in termini di caratteristiche anatomiche.

Metodi e risultati

I dati della tomografia computerizzata multi-rivelatore (MDCT) di 140 pazienti consecutivi (40 con AF, 84 maschi, 59 ± 11 anni) e altri 10 campioni cardiaci sono stati analizzati per le loro caratteristiche anatomiche a tre tipi di linee dell’istmo mitrale: anteromediale (AM), anterolaterale (AL) e posterolaterale (PL) linee (da destra superiore, sinistra superiore e sinistra inferiore PV a 10, 12 e 4 posizione dell’anello mitrale, rispettivamente). I dati hanno dimostrato che la lunghezza era più breve alle linee PL (MDCT, 36,4 ± 8,6 mm; provini, 31 ± 6 mm) e lo spessore miocardico massimo era maggiore alle linee AL (MDCT, 3,2 ± 1,0 mm; provini, 5,0 ± 0,9 mm). Cresta, struttura cordiforme o diverticolo è stato trovato più frequentemente alle linee AM (MDCT, 20%; campioni, 20%). L’arteria nodale del seno (SNA) è stata trovata vicino alle linee AM (MDCT, 100%; campioni, 90%) e AL (MDCT, 46,3%; campioni, 30%), mentre l’arteria coronaria sinistra (LCA) e la vena cardiaca erano più vicine alle linee PL. La tendenza di questi risultati non è stata significativamente modificata con la presenza di AF.

Conclusioni

Le linee PL erano le più corte tra le tre linee dell’istmo mitrale, ma le più vicine alla LCA. Il miocardio era più spesso sulla linea AL e gli SNAS erano spesso trovati sulle linee anteriori. La tomografia computerizzata multi-rivelatore ha fornito informazioni dettagliate e sono necessari ulteriori studi per chiarire l’impatto clinico di questi risultati.

Introduzione

L’isolamento delle vene polmonari aritmogene (PVs) è diventato la pietra angolare della terapia di ablazione nei pazienti con fibrillazione atriale (AF).1,2 Tuttavia, l’isolamento PV ha dimostrato un tasso di successo limitato, specialmente nei pazienti con AF persistente di lunga durata,3 e ha anche sollevato la preoccupazione del flutter atriale sinistro macro-rientrante (LA).4,5 Pertanto, diverse procedure di ablazione adiuvante sono state tentate per migliorare l’efficacia dell’isolamento PV. L’istmo mitrale, la regione che attraversa l’ostio PV inferiore sinistro all’anello mitrale, è comunemente ablato per interrompere il circuito macro-rientrante.6-9 La parete anteriore LA è una regione alternativa emergente utilizzata per lo stesso scopo ed è anche spesso ablata per modificare i substrati AF, come parte della procedura che mira a un elettrogramma atriale frammentato complesso (CFAE) o un’area a bassa tensione.10-13 Nonostante il miglioramento riportato nei risultati del trattamento, alcune variazioni o strutture circostanti del LA possono interferire con un’ablazione di successo, causando difficoltà procedurali e complicazioni. Una comprensione completa dell’anatomia della LA può aiutare a determinare l’approccio ottimale per l’applicazione della lesione. Pertanto, abbiamo valutato la sicurezza e la fattibilità di siti di ablazione comuni in termini di caratteristiche anatomiche dimostrate dalla tomografia computerizzata multi-rivelatore (MDCT) e dall’ispezione di campioni di cuore umano.

Metodi

Popolazione in studio per la valutazione della tomografia computerizzata multi-rivelatore

I dati della tomografia computerizzata cardiaca (TC) con elettrocardiogramma (ECG) sono stati raccolti da 118 pazienti consecutivi presso l’Ospedale universitario nazionale di Seoul, indipendentemente dalle cause di riferimento (metodo supplementare). Dopo aver escluso 18 pazienti a causa di imaging in fase sistolica (n = 7), artefatto del movimento (n = 5) o malattia coronarica significativa (n = 6), in questo studio sono stati arruolati un totale di 100 pazienti con ritmo sinusale. Inoltre, 40 pazienti consecutivi sono stati inclusi con AF parossistica; sono stati ammessi per l’ablazione del catetere e sono stati sottoposti all’esame TC pre-ablazione durante il ritmo sinusale. Lo studio è conforme alla Dichiarazione di Helsinki ed è stato approvato dal Comitato di revisione istituzionale dell’Ospedale universitario nazionale di Seoul.

Definizioni delle linee dell’istmo mitrale

Sono stati esplorati tre tipi di linee dell’istmo mitrale: anteromediale (AM), anterolaterale (AL) e posterolaterale (PL). La linea AM è stata definita come la linea più breve dall’ostio del PV superiore destro alla posizione a ore 10 dell’anello della valvola mitrale (il punto più alto sull’immagine della sezione trasversale è stato definito come la posizione a ore 12 dell’anello mitrale). La linea AL è stata definita come la linea più breve dall’aspetto mediale dell’ostio del PV superiore sinistro alla posizione a ore 12 dell’anello della valvola mitrale che non ha attraversato l’apertura dell’appendice LA. Infine, la linea PL è stata definita come la linea più corta dall’ostio del PV inferiore sinistro alla posizione a ore 4 dell’anello della valvola mitrale (Figura 1).

Figura 1

Tre tipi di linee dell’istmo mitrale sono dimostrati schematicamente sulle immagini di tomografia computerizzata multi-rivelatore ricostruite dell’atrio sinistro. (A) Antero-posteriore cranica e (B) immagine proiezione laterale sinistra. AM, linea anteromediale; AL, linea anterolaterale; PL, linea posterolaterale.

Figura 1

Tre tipi di linee dell’istmo mitrale sono schematicamente dimostrate sulle immagini di tomografia computerizzata multi-rivelatore ricostruite dell’atrio sinistro. (A) Antero-posteriore cranica e (B) immagine proiezione laterale sinistra. AM, linea anteromediale; AL, linea anterolaterale; PL, linea posterolaterale.

Analisi di immagini di tomografia computerizzata multi-rivelatore

Tutte le immagini di CT assiali thin slice sono state caricate sul software di ricostruzione 3D; sono state generate immagini riformattate multiplanari che rappresentano le linee come definite. Sono state misurate una distanza diritta tra il punto ostiale PV e il punto dell’anello della valvola mitrale, nonché la corrispondente lunghezza curvilinea lungo la superficie endocardica. La linea perpendicolare dalla linea retta è stata disegnata nel punto più profondo per misurare la profondità. Lo spessore del miocardio è stato misurato nel sito di spessore massimo e questo sito è stato espresso come percentuale della distanza dall’anello mitrale (0 all’anello mitrale e 100 all’ostio PV). Esempio di queste misurazioni è presentato nella figura supplementare S1.

La frequenza di strutture endocardiche come creste, strutture simili a corde e diverticoli sono state analizzate lungo le linee. Inoltre, la distanza dalla linea all’arteria coronaria sinistra (LCA), alla vena cardiaca (CV) e all’arteria nodale del seno (SNA) è stata misurata se situata nelle vicinanze delle linee. L’SNA è stato classificato in base alla sua origine e al suo corso.

Analisi di campioni di cuore umano

Sono stati valutati dieci campioni di cuore fissati alla formalina ottenuti da cadaveri adulti senza evidenza di cardiopatia strutturale. I cuori sono stati asportati in blocco con i polmoni per preservare la vascolarizzazione epicardica. Le immagini fotografiche della superficie di taglio di ogni linea sono state ottenute utilizzando una fotocamera digitale (EOS 5D Mark II, Canon Inc., Tokyo, Giappone) e analizzato con Image-Pro plus 4.5 (Media Cybernetics, Bethesda, MD, USA). Sono state misurate le lunghezze della linea endocardica, lo spessore miocardico massimo e le distanze dalle strutture vascolari.

Analisi statistica

I dati sono presentati come media ± SD (deviazione standard) per variabili continue o numero (%) per variabili categoriali. Il test analysis of variance (ANOVA) è stato utilizzato per confrontare variabili continue e, quando la differenza era significativa, il test t a coppie con correzione Bonferroni è stato utilizzato nei confronti a coppie. Il test χ2 (o test esatto di Fisher) è stato utilizzato per il confronto dei dati categoriali. SPSS versione 17.0 è stato utilizzato per l’analisi statistica e i valori P<0.05 sono stati considerati statisticamente significativi.

Risultati

Dati di tomografia computerizzata multi-rivelatore per le tre linee dell’istmo mitralico

Caratteristiche morfometriche

Sono stati analizzati un totale di 140 pazienti (84 maschi, 59 ± 11 anni). I diametri trasverso atriale sinistro e super-inferiore erano rispettivamente di 60,9 ± 8,5 e 60,7 ± 7,4 mm. Le immagini di ricostruzione CT rappresentative lungo le tre linee dell’istmo mitrale sono presentate nella figura supplementare S2 e i parametri morfologici sono elencati nella Tabella 1. Le linee AM erano in forma sigmoidea a causa del seno aortico, mentre le altre due linee erano concave. La distanza retta dall’anello mitrale all’ostio PV mirato era più breve per la linea PL (46,7 ± 7,6, 43,9 ± 6,2 e 31,4 ± 6,1 mm rispettivamente alle linee AM, AL e PL; P < 0,001), così come la lunghezza della linea endocardica curvilinea (49,4 ± 8,6, 50,1 ± 7,2 e 36,4 ± 8.6 mm, rispettivamente; P < 0.001). La profondità media della concavità e lo spessore massimo del miocardio erano maggiori alle linee AL (profondità: 4,1 ± 1,5, 7,8 ± 2,8 e 6,1 ± 3,0 mm, P < 0,001; spessore del miocardio: 2,1 ± 0,7, 3,2 ± 1,0 e 2,4 ± 0,8 mm, P < 0,001). La distanza dall’anello mitrale al sito di massimo spessore era più breve nell’ordine delle linee AM, AL e PL (27 ± 14, 47 ± 24 e 74 ± 22%, rispettivamente; P < 0,001). La revisione delle immagini CT ha rivelato che strutture simili a corde (Figura 2A e B) o creste sono state osservate esclusivamente sulle linee AM . La frequenza dei diverticoli (Figura 2C) o delle appendici accessorie (Figura 2D) sulle linee AM era paragonabile alle linee PL (linee AM vs PL, 7,9 vs 11,4%, P = 0,426). Non sono state trovate strutture potenzialmente interferenti sulle linee AL.

Tabella 1

Caratteristiche tomografiche calcolate delle tre linee atriali sinistre

. AM . AL . PL . P .
Straight distance*,**,***, mm 46.7 ± 7.6 43.9 ± 6.2 31.4 ± 6.1 <0.001
Length**,***, mm 49.4 ± 8.6 50.1 ± 7.2 36.4 ± 8.6 <0.001
Depth of curve*,**,***, mm 4.1 ± 1.5 7.8 ± 2.8 6.1 ± 3.0 <0.001
Maximal myocardial thickness*,**,***, mm 2.1 ± 0.7 3.2 ± 1.0 2.4 ± 0.8 <0.001
Percentage distance from MA*,**,*** 27 ± 14 47 ± 24 74 ± 22 <0.001
Endocardial obstacles*,**,***‡ 28 (20.0) 0 (0) 16 (11.4) <0.001
Cord-like structure, % 4 (2.9) 0 (0) 0 (0) 0.036
Height, mm 2.4 ± 0.4
Ridge*,**, % 12 (8.6) 0 (0) 0 (0) <0.001
Height, mm 2.1 ± 0.6
Diverticulum*,***, % 11 (7.9) 0 (0) 16 (11.4) <0.001
Depth, mm 4.4 ± 2.0 4.1 ± 0.7 0.586
Vessels of concern
SNA near the line*,**,***,a, % 134 (100) 62 (46.3) 13 (9.7) <0.001
Distance*, mm 2.5 ± 1.1 3.3 ± 1.7 2.3 ± 0.7 0.003
Distance to LCA, mm 5.8 ± 2.6 4.6 ± 3.5 0.001
Distance to CV, mm 9.0 ± 4.5 3.0 ± 1.0 <0.001
. AM . AL . PL . P .
Straight distance*,**,***, mm 46.7 ± 7.6 43.9 ± 6.2 31.4 ± 6.1 <0.001
Length**,***, mm 49.4 ± 8.6 50.1 ± 7.2 36.4 ± 8.6 <0.001
Depth of curve*,**,***, mm 4.1 ± 1.5 7.8 ± 2.8 6.1 ± 3.0 <0.001
Maximal myocardial thickness*,**,***, mm 2.1 ± 0.7 3.2 ± 1.0 2.4 ± 0.8 <0.001
Percentage distance from MA*,**,*** 27 ± 14 47 ± 24 74 ± 22 <0.001
Endocardial obstacles*,**,***‡ 28 (20.0) 0 (0) 16 (11.4) <0.001
Cord-like structure, % 4 (2.9) 0 (0) 0 (0) 0.036
Height, mm 2.4 ± 0.4
Ridge*,**, % 12 (8.6) 0 (0) 0 (0) <0.001
Height, mm 2.1 ± 0.6
Diverticulum*,***, % 11 (7.9) 0 (0) 16 (11.4) <0.001
Depth, mm 4.4 ± 2.0 4.1 ± 0.7 0.586
Vessels of concern
SNA near the line*,**,***,a, % 134 (100) 62 (46.3) 13 (9.7) <0.001
Distance*, mm 2.5 ± 1.1 3.3 ± 1.7 2.3 ± 0.7 0.003
Distance to LCA, mm 5.8 ± 2.6 4.6 ± 3.5 0.001
Distance to CV, mm 9.0 ± 4.5 3.0 ± 1.0 <0.001

Data are expressed as number (%) or mean ± SD; AM, anteromedial line; AL, anterolateral line; PL, posterolateral line; MA, mitral annulus; SNA, sinus node artery; LCA, left coronary artery; CV, cardiac vein.

aSix cases whose SNA could not be tracked down were excluded in percent calculation.

*P value <0.05 nel confronto coppia-saggio tra AM vs AL linea.

**Valore P < 0.05 nel confronto in coppia tra AM e linea PL.

***Valore P < 0.05 nel confronto in coppia tra la linea AL e la linea PL.

Tabella 1

tomografia computerizzata caratteristiche dei tre atriale sinistra righe

. AM . AL . PL . P .
Straight distance*,**,***, mm 46.7 ± 7.6 43.9 ± 6.2 31.4 ± 6.1 <0.001
Length**,***, mm 49.4 ± 8.6 50.1 ± 7.2 36.4 ± 8.6 <0.001
Depth of curve*,**,***, mm 4.1 ± 1.5 7.8 ± 2.8 6.1 ± 3.0 <0.001
Maximal myocardial thickness*,**,***, mm 2.1 ± 0.7 3.2 ± 1.0 2.4 ± 0.8 <0.001
Percentage distance from MA*,**,*** 27 ± 14 47 ± 24 74 ± 22 <0.001
Endocardial obstacles*,**,***‡ 28 (20.0) 0 (0) 16 (11.4) <0.001
Cord-like structure, % 4 (2.9) 0 (0) 0 (0) 0.036
Height, mm 2.4 ± 0.4
Ridge*,**, % 12 (8.6) 0 (0) 0 (0) <0.001
Height, mm 2.1 ± 0.6
Diverticulum*,***, % 11 (7.9) 0 (0) 16 (11.4) <0.001
Depth, mm 4.4 ± 2.0 4.1 ± 0.7 0.586
Vessels of concern
SNA near the line*,**,***,a, % 134 (100) 62 (46.3) 13 (9.7) <0.001
Distance*, mm 2.5 ± 1.1 3.3 ± 1.7 2.3 ± 0.7 0.003
Distance to LCA, mm 5.8 ± 2.6 4.6 ± 3.5 0.001
Distance to CV, mm 9.0 ± 4.5 3.0 ± 1.0 <0.001
. AM . AL . PL . P .
Straight distance*,**,***, mm 46.7 ± 7.6 43.9 ± 6.2 31.4 ± 6.1 <0.001
Length**,***, mm 49.4 ± 8.6 50.1 ± 7.2 36.4 ± 8.6 <0.001
Depth of curve*,**,***, mm 4.1 ± 1.5 7.8 ± 2.8 6.1 ± 3.0 <0.001
Maximal myocardial thickness*,**,***, mm 2.1 ± 0.7 3.2 ± 1.0 2.4 ± 0.8 <0.001
Percentage distance from MA*,**,*** 27 ± 14 47 ± 24 74 ± 22 <0.001
Endocardial obstacles*,**,***‡ 28 (20.0) 0 (0) 16 (11.4) <0.001
Cord-like structure, % 4 (2.9) 0 (0) 0 (0) 0.036
Height, mm 2.4 ± 0.4
Ridge*,**, % 12 (8.6) 0 (0) 0 (0) <0.001
Height, mm 2.1 ± 0.6
Diverticulum*,***, % 11 (7.9) 0 (0) 16 (11.4) <0.001
Depth, mm 4.4 ± 2.0 4.1 ± 0.7 0.586
Vessels of concern
SNA near the line*,**,***,a, % 134 (100) 62 (46.3) 13 (9.7) <0.001
Distance*, mm 2.5 ± 1.1 3.3 ± 1.7 2.3 ± 0.7 0.003
Distance to LCA, mm 5.8 ± 2.6 4.6 ± 3.5 0.001
Distance to CV, mm 9.0 ± 4.5 3.0 ± 1.0 <0.001

Data are expressed as number (%) or mean ± SD; AM, anteromedial line; AL, anterolateral line; PL, posterolateral line; MA, mitral annulus; SNA, sinus node artery; LCA, left coronary artery; CV, cardiac vein.

aSix cases whose SNA could not be tracked down were excluded in percent calculation.

*P value <0.05 nel confronto coppia-saggio tra AM vs AL linea.

**Valore P < 0.05 nel confronto in coppia tra AM e linea PL.

***Valore P < 0.05 nel confronto in coppia tra la linea AL e la linea PL.

Figura 2

Immagini di tomografia computerizzata multi-rivelatore di strutture endocardiche ruvide. (A) Struttura a corda (freccia aperta) vicino alla linea anteromediale in 2D-planare e (B) in vista endoscopica virtuale. C) Diverticolo (freccia aperta) e D) appendice accessoria (cerchio tratteggiato) sulle linee posterolaterali.

Figura 2

Immagini di tomografia computerizzata multi-rivelatore di strutture endocardiche ruvide. (A) Struttura a corda (freccia aperta) vicino alla linea anteromediale in 2D-planare e (B) in vista endoscopica virtuale. C) Diverticolo (freccia aperta) e D) appendice accessoria (cerchio tratteggiato) sulle linee posterolaterali.

Navi in prossimità delle linee

La vicinanza alla SNA, LCA o CV è stata valutata dalle tre linee dell’istmo mitrale. In primo luogo, l’origine del ramo SNA era identificabile in 139 pazienti: esclusivamente dall’arteria coronaria destra, 75 (54%); esclusivamente dall’arteria circonflessa sinistra, 40 (29%); e dalle arterie coronarie sinistra e destra, 24 (17%). Quindi, l’SNA poteva essere monitorato da un calibro distinguibile in 134 pazienti, tutti che correvano sopra (n = 133, 99,3%) o semplicemente accanto alle linee AM (n = 1, 0,7%) prima che raggiungessero la regione del nodo del seno (Figura 3). La distanza media dalla linea AM era di 2,5 ± 1,1 mm (intervallo: 0,9–9,0 mm). Nei casi in cui l’SNA è sorto dall’arteria circonflessa sinistra (n = 62), le linee AL hanno dimostrato la vicinanza all’SNA (Figura 3B). L’SNA era attraversato da (n = 56) o adiacente alle linee AL (n = 6), con una profondità media di 3,3 ± 1,7 mm (intervallo: 0,6–11,4 mm). L’SNA è stato identificato solo in 13 pazienti (distanza: 2,3 ± 0,7 mm, intervallo: 1,3–3,5 mm) vicino alle linee PL.

Figura 3

Traccia dell’arteria nodale del seno con immagini ricostruite in tre dimensioni. (A) Ramo nodale del seno (punte di freccia bianca) dell’arteria coronaria destra (freccia aperta) corre verso il lato mediale dell’appendice atriale destra verso la regione del nodo del seno. (B) Quando l’arteria nodale del seno (teste di freccia nera) proviene dall’arteria coronaria circonflessa sinistra (freccia aperta), attraversa entrambe le linee anterolaterale e anteromediale. Freccia gialla indica diverticolo; LA, atrio sinistro; Ao, aorta; RA, atrio destro; RV, ventricolo destro.

Figura 3

Traccia dell’arteria nodale del seno con immagini ricostruite in tre dimensioni. (A) Ramo nodale del seno (punte di freccia bianca) dell’arteria coronaria destra (freccia aperta) corre verso il lato mediale dell’appendice atriale destra verso la regione del nodo del seno. (B) Quando l’arteria nodale del seno (teste di freccia nera) proviene dall’arteria coronaria circonflessa sinistra (freccia aperta), attraversa entrambe le linee anterolaterale e anteromediale. Freccia gialla indica diverticolo; LA, atrio sinistro; Ao, aorta; RA, atrio destro; RV, ventricolo destro.

Per quanto riguarda LCA e CV, non sono stati osservati attorno alle linee AM. Tuttavia, tutti i pazienti avevano LCA e CV in prossimità delle linee AL e PL. La distanza tra ogni lesione lineare e i vasi era significativamente più breve dalle linee PL, sia per LCA o CV, che dalle linee AL (LCA: 5.8 ± 2.6 vs. 4.6 ± 3.5 mm, da AL vs. linee PL, P = 0.001; CV: 9.0 ± 4.5 vs. 3.0 ± 1.0 mm, P < 0.001).

Analisi in pazienti con e senza fibrillazione atriale

Tra la popolazione in studio, 40 pazienti (28,6%) avevano AF parossistica. Il gruppo AF era più giovane (56,4 ± 10,1 vs. 60,6 ± 11,2 anni, P = 0.041), e comprendeva più pazienti maschi rispetto al gruppo SR (ritmo sinusale) (34 dei 40 contro 50 dei 100, P < 0,001). Le dimensioni LA misurate erano maggiori nel gruppo AF (diametro trasversale LA: 64,1 ± 9,3 vs. 59,6 ± 7,9 mm, AF vs. gruppo SR, P = 0,004; diametro super-inferiore: 63,8 ± 7,9 vs. 59,5 ± 6,9 mm, P = 0,002). Le caratteristiche CT delle tre linee LA sono presentate nella tabella 2. La maggior parte dei parametri CT non differiva significativamente in base alla presenza di AF, tranne che la lunghezza della linea AM era più lunga nel gruppo AF (distanza diritta: P < 0,001, lunghezza endocardica: P < 0,001), mentre il miocardio sulla linea AL era più spesso nel gruppo SR (P = 0,016). La struttura cordiforme non è stata identificata alle linee AM nei pazienti con AF; il risultato non è stato statisticamente significativo (P = 0,578). La frequenza di creste e diverticoli erano anche comparabili tra i gruppi AF e SR (creste sulle linee AM, P = 0,742; diverticoli sulle linee AM e PL, P = 0,178 e 1,00, rispettivamente). Anche il rapporto tra le navi vicine e le linee LA non differiva in modo significativo con la presenza di AF.

Tabella 2

Caratteristiche atriale sinistro linee in pazienti con e senza fibrillazione atriale

. AF (n= 40). SR (n = 100).
. AM . AL . PL . AM . AL . PL .
Dritto distanza*, mm 50.3 ± 7.8 45.0 ± 7.5 il 32,1 ± 7.9 45.2 ± 7.0 43.5 ± 5.6 il 31,1 ± 5.2
Lunghezza*, mm 53.6 ± 8.8 51.4 ± 8.4 38.3 ± 9.5 47.8 ± 8.1 49.6 ± 6.7 il 35,6 ± 8.1
Profondità di curva, mm 4.0 ± 1.7 7.6 ± 2.6 7.0 ± 3.4 4.1 ± 1.4 7.9 ± 2.9 5.8 ± 2.8
Maximal thickness of myocardium**, mm 2.1 ± 0.9 2.9 ± 0.9 2.3 ± 0.9 2.1 ± 0.7 3.3 ± 1.0 2.5 ± 0.7
Percentage distance from MA* 33 ± 17 51 ± 27 79 ± 21 25 ± 13 46 ± 23 72 ± 21
Endocardial obstacles 5 (12.5) 0 4 (10.0) 22 (22.0) 0 12 (12.0)
Cord-like structure, % 0 0 0 4 (4.0) 0 0
Height, mm 2.4 ± 0.4
Ridge, % 4 (10.0) 0 0 8 (8.0) 0 0
Height, mm 2.4 ± 0.7 1.9 ± 0.6
Diverticulum, % 1 (2.5) 0 4 (10.0) 10 (10.0) 0 12 (12.0)
Depth, mm 4.3 4.0 ± 0.2 4.4 ± 2.1 4.1 ± 0.8
Vessels of concern
SNA near the linea, % 40 (100) 18 (45.0) 5 (12.5) 94 (100) 44 (46.8) 8 (8.5)
Distance, mm 2.5 ± 1.0 3.1 ± 1.1 2.5 ± 0.6 2.5 ± 1.2 3.4 ± 1.9 2.2 ± 0.8
Distance to LCA, mm 6.1 ± 2.4 4.3 ± 2.6 5.6 ± 2.7 4.7 ± 3.9
Distance to CV, mm 8.4 ± 5.0 3.2 ± 1.2 9.2 ± 4.2 3.0 ± 0.9
. AF (n= 40) . SR (n = 100) .
. AM . AL . PL . AM . AL . PL .
Straight distance*, mm 50.3 ± 7.8 45.0 ± 7.5 32.1 ± 7.9 45.2 ± 7.0 43.5 ± 5.6 31.1 ± 5.2
Length*, mm 53.6 ± 8.8 51.4 ± 8.4 38.3 ± 9.5 47.8 ± 8.1 49.6 ± 6.7 35.6 ± 8.1
Depth of curve, mm 4.0 ± 1.7 7.6 ± 2.6 7.0 ± 3.4 4.1 ± 1.4 7.9 ± 2.9 5.8 ± 2.8
Maximal thickness of myocardium**, mm 2.1 ± 0.9 2.9 ± 0.9 2.3 ± 0.9 2.1 ± 0.7 3.3 ± 1.0 2.5 ± 0.7
Percentage distance from MA* 33 ± 17 51 ± 27 79 ± 21 25 ± 13 46 ± 23 72 ± 21
Endocardial obstacles 5 (12.5) 0 4 (10.0) 22 (22.0) 0 12 (12.0)
Cord-like structure, % 0 0 0 4 (4.0) 0 0
Height, mm 2.4 ± 0.4
Ridge, % 4 (10.0) 0 0 8 (8.0) 0 0
Height, mm 2.4 ± 0.7 1.9 ± 0.6
Diverticulum, % 1 (2.5) 0 4 (10.0) 10 (10.0) 0 12 (12.0)
Depth, mm 4.3 4.0 ± 0.2 4.4 ± 2.1 4.1 ± 0.8
Vessels of concern
SNA near the linea, % 40 (100) 18 (45.0) 5 (12.5) 94 (100) 44 (46.8) 8 (8.5)
Distance, mm 2.5 ± 1.0 3.1 ± 1.1 2.5 ± 0.6 2.5 ± 1.2 3.4 ± 1.9 2.2 ± 0.8
Distance to LCA, mm 6.1 ± 2.4 4.3 ± 2.6 5.6 ± 2.7 4.7 ± 3.9
Distance to CV, mm 8.4 ± 5.0 3.2 ± 1.2 9.2 ± 4.2 3.0 ± 0.9

I dati sono espressi come numero (%) o media ± SD; AM, linea anteromediale; AL, linea anterolaterale; PL, linea posterolaterale; MA, anello mitrale; SNA, arteria del nodo del seno; LCA, sinistra arteria coronaria; CV, vena cardiaca; AF, fibrillazione atriale; SR, ritmo sinusale.

I casi AsiX il cui SNA non poteva essere rintracciato sono stati esclusi nel calcolo percentuale.

*Valore P < 0,05 in confronto tra le linee AM del gruppo AF e SR.

**Valore P < 0,05 in confronto tra le linee AL del gruppo AF e SR.

Tabella 2

Caratteristiche atriale sinistro linee in pazienti con e senza fibrillazione atriale

. AF (n= 40). SR (n = 100).
. AM . AL . PL . AM . AL . PL .
Straight distance*, mm 50.3 ± 7.8 45.0 ± 7.5 32.1 ± 7.9 45.2 ± 7.0 43.5 ± 5.6 31.1 ± 5.2
Length*, mm 53.6 ± 8.8 51.4 ± 8.4 38.3 ± 9.5 47.8 ± 8.1 49.6 ± 6.7 35.6 ± 8.1
Depth of curve, mm 4.0 ± 1.7 7.6 ± 2.6 7.0 ± 3.4 4.1 ± 1.4 7.9 ± 2.9 5.8 ± 2.8
Maximal thickness of myocardium**, mm 2.1 ± 0.9 2.9 ± 0.9 2.3 ± 0.9 2.1 ± 0.7 3.3 ± 1.0 2.5 ± 0.7
Percentage distance from MA* 33 ± 17 51 ± 27 79 ± 21 25 ± 13 46 ± 23 72 ± 21
Endocardial obstacles 5 (12.5) 0 4 (10.0) 22 (22.0) 0 12 (12.0)
Cord-like structure, % 0 0 0 4 (4.0) 0 0
Height, mm 2.4 ± 0.4
Ridge, % 4 (10.0) 0 0 8 (8.0) 0 0
Height, mm 2.4 ± 0.7 1.9 ± 0.6
Diverticulum, % 1 (2.5) 0 4 (10.0) 10 (10.0) 0 12 (12.0)
Depth, mm 4.3 4.0 ± 0.2 4.4 ± 2.1 4.1 ± 0.8
Vessels of concern
SNA near the linea, % 40 (100) 18 (45.0) 5 (12.5) 94 (100) 44 (46.8) 8 (8.5)
Distance, mm 2.5 ± 1.0 3.1 ± 1.1 2.5 ± 0.6 2.5 ± 1.2 3.4 ± 1.9 2.2 ± 0.8
Distance to LCA, mm 6.1 ± 2.4 4.3 ± 2.6 5.6 ± 2.7 4.7 ± 3.9
Distance to CV, mm 8.4 ± 5.0 3.2 ± 1.2 9.2 ± 4.2 3.0 ± 0.9
. AF (n= 40) . SR (n = 100).
. AM . AL . PL . AM . AL . PL .
Dritto distanza*, mm 50.3 ± 7.8 45.0 ± 7.5 il 32,1 ± 7.9 45.2 ± 7.0 43.5 ± 5.6 il 31,1 ± 5.2
Lunghezza*, mm 53.6 ± 8.8 51.4 ± 8.4 38.3 ± 9.5 47.8 ± 8.1 49.6 ± 6.7 il 35,6 ± 8.1
Profondità di curva, mm 4.0 ± 1.7 7.6 ± 2.6 7.0 ± 3.4 4.1 ± 1.4 7.9 ± 2.9 5.8 ± 2.8
Maximal thickness of myocardium**, mm 2.1 ± 0.9 2.9 ± 0.9 2.3 ± 0.9 2.1 ± 0.7 3.3 ± 1.0 2.5 ± 0.7
Percentage distance from MA* 33 ± 17 51 ± 27 79 ± 21 25 ± 13 46 ± 23 72 ± 21
Endocardial obstacles 5 (12.5) 0 4 (10.0) 22 (22.0) 0 12 (12.0)
Cord-like structure, % 0 0 0 4 (4.0) 0 0
Height, mm 2.4 ± 0.4
Ridge, % 4 (10.0) 0 0 8 (8.0) 0 0
Height, mm 2.4 ± 0.7 1.9 ± 0.6
Diverticulum, % 1 (2.5) 0 4 (10.0) 10 (10.0) 0 12 (12.0)
Depth, mm 4.3 4.0 ± 0.2 4.4 ± 2.1 4.1 ± 0.8
Vessels of concern
SNA near the linea, % 40 (100) 18 (45.0) 5 (12.5) 94 (100) 44 (46.8) 8 (8.5)
Distance, mm 2.5 ± 1.0 3.1 ± 1.1 2.5 ± 0.6 2.5 ± 1.2 3.4 ± 1.9 2.2 ± 0.8
Distance to LCA, mm 6.1 ± 2.4 4.3 ± 2.6 5.6 ± 2.7 4.7 ± 3.9
Distance to CV, mm 8.4 ± 5.0 3.2 ± 1.2 9.2 ± 4.2 3.0 ± 0.9

Data are expressed as number (%) or mean ± SD; AM, anteromedial line; AL, anterolateral line; PL, posterolateral line; MA, mitral annulus; SNA, sinus node artery; LCA, left coronary artery; CV, vena cardiaca; AF, fibrillazione atriale; SR, ritmo sinusale.

I casi AsiX il cui SNA non poteva essere rintracciato sono stati esclusi nel calcolo percentuale.

*Valore P < 0,05 in confronto tra le linee AM del gruppo AF e SR.

**Valore P < 0,05 in confronto tra le linee AL del gruppo AF e SR.

Sono stati analizzati i dati sulle tre linee atriali sinistre da campioni di cuore

Sono stati analizzati dieci cuori umani cadaverici. Le immagini rappresentative della sezione trasversale delle tre linee LA sono mostrate nella Figura 4. I dati del campione del cuore hanno dimostrato una tendenza simile ai dati MDCT. Il PL linee erano più breve tra i tre istmo mitralico linee (lunghezza: 54 ± 7, 47 ± 16 e 31 ± 6 mm e AM, AL, e PL linee, rispettivamente; P < 0.001 per l’ANOVA, P < 0,001 e 0.008 per pair-wise confronto tra AM vs PL e AL vs. PL di linea, rispettivamente), e massimo spessore del miocardio è stato più grande AL linee, anche se la differenza non era statisticamente significativa (4.3 ± 0.8, 5,0 ± 0,9 e 3,9 ± 1,1 mm; P = 0,063 per ANOVA, P = 0,427 e 0,062 per i confronti in coppia tra AM vs. AL e AL vs. linea PL, rispettivamente). Il sito di spessore massimo era più vicino all’anello mitrale nell’ordine delle linee AM, AL e PL, proprio come i dati MDCT (44 ± 10, 53 ± 13 e 65 ± 11%, rispettivamente; P = 0,002). Strutture endocardiche ruvide erano presenti alla linea AM in due cuori (20%); uno di loro aveva un diverticolo e una struttura simile a una corda allo stesso tempo e l’altro aveva una cresta. L’SNA è stato osservato sulla sezione trasversale alle linee AM e AL (9 dei 10 e 3 dei 10 campioni, rispettivamente); tuttavia, non alla linea PL. Per quanto riguarda l’LCA, la linea di ablazione più vicina era la linea PL (5,2 ± 1,6 mm), simile ai risultati dei dati MDCT.

Figura 4

Fotografie rappresentative di cuori umani incisi alle tre linee dell’istmo mitrale. A) Sezione trasversale alla linea anteromediale. Sono stati mostrati la struttura a corda (punte di freccia), il diverticolo (freccia) e l’arteria nodale del seno (freccia aperta). (B) Immagine ingrandita dell’arteria nodale del seno (cerchio tratteggiato) sulla linea anteromediale di un altro cuore. (C) Arteria coronaria circonflessa sinistra (cerchio tratteggiato) sotto la linea anterolaterale. (D) L’arteria coronaria circonflessa sinistra e la vena cardiaca (cerchio tratteggiato) vicino alla linea posterolaterale. Ao, aorta; LA, atrio sinistro; MV, valvola mitrale; SVC, vena cava superiore; RSPV, vena polmonare superiore destra; LSPV, vena polmonare superiore sinistra; LIPV, vena polmonare inferiore sinistra.

Figura 4

Fotografie rappresentative di cuori umani incisi alle tre linee dell’istmo mitrale. A) Sezione trasversale alla linea anteromediale. Sono stati mostrati la struttura a corda (punte di freccia), il diverticolo (freccia) e l’arteria nodale del seno (freccia aperta). (B) Immagine ingrandita dell’arteria nodale del seno (cerchio tratteggiato) sulla linea anteromediale di un altro cuore. (C) Arteria coronaria circonflessa sinistra (cerchio tratteggiato) sotto la linea anterolaterale. (D) L’arteria coronaria circonflessa sinistra e la vena cardiaca (cerchio tratteggiato) vicino alla linea posterolaterale. Ao, aorta; LA, atrio sinistro; MV, valvola mitrale; SVC, vena cava superiore; RSPV, vena polmonare superiore destra; LSPV, vena polmonare superiore sinistra; LIPV, vena polmonare inferiore sinistra.

Discussione

Poiché l’isolamento PV da solo non è stato sufficiente per il trattamento della AF, è stato sostenuto l’uso della creazione di lesioni aggiuntive.6-8, 10, 12-14 Tuttavia, non è stato stabilito quale approccio sia il migliore. Ci sono stati diversi rapporti sulle caratteristiche anatomiche del LA rispetto alla fattibilità dell’ablazione del catetere.15,16 Tuttavia, la maggior parte degli studi si basava sulle informazioni raccolte dai cuori dei cadaveri; pertanto, sono stati limitati in numero e senza la considerazione della presenza di AF. Inoltre, poiché la maggior parte degli studi si è concentrata sull’istmo mitrale alle linee PL, l’anatomia della parete anteriore LA come potenziale sito ablativo non è stata sufficientemente studiata. Nello studio attuale, sono state confrontate le caratteristiche anatomiche lungo le linee AM, AL e PL utilizzando i dati MDCT di 140 individui tra cui 40 pazienti AF e i dati di 10 campioni di cuore. I risultati hanno dimostrato diversi risultati preziosi.

Fattibilità di ogni linea per l’ablazione della fibrillazione atriale

Le caratteristiche morfologiche lungo la linea di ablazione possono influenzare il blocco di conduzione di successo. Uno studio recente ha riferito che parametri come una profondità dell’istmo o una posizione di LCA hanno influenzato la probabilità di raggiungere il blocco di conduzione all’istmo mitrale che corrispondeva alla linea PL di questo studio.17 Tuttavia, le linee PL potrebbero non essere siti ottimali per l’ablazione. La lunghezza della linea PL era più breve tra le tre linee LA esplorate, ma il miocardio della linea PL era più spesso di quello della linea AM (2,4 ± 0,8 vs. 2,1 ± 0,7 mm, PL vs. linea AM, P < 0,001), e le linee PL avevano più ostacoli endocardici rispetto alle linee AL . Tutti gli ostacoli identificati sulla linea PL erano diverticoli e questo risultato era paragonabile al precedente rapporto di Chiang et al., 18 dove solo sacchetti (vestibolo o recesso) sono stati trovati alla linea PL (4 del 90, 4.44%) nei dati MDCT. Wittkampf et al.15 ha analizzato 16 cuori cadaverici per descrivere che le fessure sono state trovate frequentemente in questo sito (15 dei 16 casi), ma nessuno è stato identificato in 10 campioni di cuore analizzati in questo studio.

Le linee AM hanno dimostrato carenze in quanto tendevano ad essere lunghe e presentavano strutture disturbanti in circa un quinto dei pazienti arruolati. Creste o strutture simili a corde sono state osservate esclusivamente alle linee AM, e questo è stato considerato come strutture residue attorno al forame ovale.19 Le linee AL avevano il miocardio più spesso tra le tre linee dell’istmo, ed erano lunghe quanto le linee AM. Non c’erano ostacoli endocardici alle linee AL. Tuttavia, va considerato che la premessa della definizione della linea AL era di evitare l’apertura dell’appendice LA, poiché sono state segnalate creste strette tra gli orifizi del PVs sinistro e l’appendice LA.20

Il confronto tra i gruppi AF e SR ha fornito ulteriori risultati. Nonostante le differenze significative nelle dimensioni LA tra i gruppi AF e SR, la maggior parte dei parametri CT non erano diversi tra i gruppi. Inoltre, l’andamento dei risultati era simile alla popolazione complessiva, suggerendo che la morbilità della stessa AF parossistica o un incremento della dimensione della LA non avrebbe causato grandi alternanze nelle caratteristiche anatomiche delle tre linee dell’istmo mitrale.

Vasi adiacenti

Un’altra caratteristica che influenza notevolmente le procedure di ablazione è la relazione con i vasi adiacenti. Non solo causano il blocco incompleto raffreddandosi, ma possono anche essere feriti durante la procedura. I risultati di questo studio suggeriscono che l’ablazione del catetere lungo la linea AM o AL richiede particolare cautela per quanto riguarda l’SNA, che è importante per il mantenimento del ritmo sinusale. I dati di entrambi i campioni MDCT e del cuore hanno dimostrato che l’SNA ha quasi sempre attraversato le linee AM, indipendentemente dall’arteria coronaria da cui ha avuto origine. Anche quando l’SNA sorse dall’arteria coronaria destra, prima correva verso il lato mediale dell’appendice atriale destra dove si trovavano le linee AM, e poi circondava la regione del nodo del seno alla base della vena cava superiore in senso orario (28.9%) o in senso antiorario (71,1%; Figura 3A). L’ablazione alle linee AL può influenzare l’SNA quando è originata da LCA (n = 62; Figura 3B); sebbene l’influenza sarebbe limitata se il nodo del seno avesse una doppia alimentazione sia dalle arterie coronarie destra che sinistra (n = 22). Le linee PL erano solitamente distanti dalla rotta SNA. Tuttavia, quando l’SNA è sorto dall’arteria circonflessa sinistra e correva posteriormente all’appendice sinistra (n = 13) questo era un problema.

Tuttavia, la vicinanza di LCA e CV sembrava essere più problematica alle linee PL. Wittkampf et al.15 ha avvertito delle navi vicino alle linee PL, riferendo che la distanza media dall’arteria circonflessa era di 3,9 ± 2,3 mm, utilizzando i dati postmortem. Questa osservazione è stata supportata dai dati di questo studio, in cui la linea PL era il sito più vicino a LCA (dati MDCT: 4,6 ± 3,5 mm, campioni cardiaci: 5,2 ± 1,6 mm) e CV (dati MDCT: 3,0 ± 1,0 mm). Poiché l’ablazione da CV è spesso richiesta in questo sito per ottenere il blocco bidirezionale, la distanza tra CV e LCA è stata misurata utilizzando i dati MDCT e il risultato è stato di 7,7 ± 3,1 mm. Le linee AL possono essere influenzate meno dalle navi vicine rispetto alle linee PL, con la posizione più distante di LCA (5,8 ± 2,6 mm, P = 0,001 rispetto alla linea PL) e CV (9,0 ± 4,5 mm, P < 0,001 rispetto alla linea PL). Le linee AM sembrano relativamente libere da questo problema, non avendo grandi vasi cardiaci intorno a loro. Un recente dato post mortem ha sollevato ulteriori preoccupazioni sulle linee PL, riportando che le arterie epicardiche principali (diametro >1 mm) sono state trovate intorno alle linee PL (54%) più frequentemente rispetto alla parete anteriore (29%).21

Considerazioni su altre possibili complicanze

L’esofago è un’altra struttura vicino a LA e uno studio recente ha dimostrato che l’ablazione aggiuntiva alle linee PL era associata ad un aumento della lesione esofagea.22 Per quanto riguarda le linee AM, il seno aortico è in contatto diretto e può richiedere ulteriore cautela durante le procedure di ablazione. Inoltre c’è il rischio teorico di danni sul nodo AV con l’ablazione della linea AM, specialmente quando un operatore crea una linea di ablazione troppo medialmente (il nodo AV si trova intorno al punto 8 dell’anello mitrale).

Implicazioni per la pratica clinica

Tra le strategie adiuvanti per superare i limiti dell’isolamento PV, l’ablazione lineare all’istmo mitrale della linea PL si è dimostrata efficace e comunemente adottata. Tuttavia, raggiungere il blocco bidirezionale completo in questo sito non è sempre facile e spesso richiede l’ablazione epicardica dal seno coronarico, 23 che può portare a complicazioni significative.8,22 Tuttavia, gli studi hanno recentemente riportato sulle lesioni alternative alla parete anteriore LA (corrispondenti alle linee AM e AL in questo studio),10,12,13 ma i nostri dati hanno suggerito che le strutture endocardiche ruvide sono frequenti e che gli SNAS sono inclini a essere feriti in questa regione. Ciò è degno di nota in quanto LA parete anteriore è spesso coinvolto in ablazione CFAE-based. I risultati di questo studio hanno mostrato che nessun sito di ablazione era superiore agli altri in ogni aspetto, rendendo difficile determinare una linea specifica e ottimale per l’uso empirico. La morfologia del LA stesso è variabile, e ci sono grandi differenze individuali con strutture varianti (ad esempio strutture simili a corde e diverticoli) e il corso dei vasi. La tomografia computerizzata multi-rivelatore è in grado di fornire varie informazioni individualizzate sull’anatomia della LA ed è anche ampiamente disponibile. Pertanto, suggeriamo che le immagini CT di pre-ablazione possano essere utili nella pianificazione della strategia di ablazione.

Limitazioni

I pazienti con AF persistente di lunga durata richiedono spesso una terapia di ablazione adiuvante all’isolamento PV e la mancanza di questa popolazione può limitare l’interpretazione. Tuttavia, 40 pazienti con AF parossistica sono stati almeno inclusi e la presenza di strutture anatomiche non differirebbe per quanto riguarda il tipo di AF. La sproporzione di età e sesso tra le popolazioni AF e SR può anche essere un’altra limitazione, ma non c’era alcuna differenza importante tra i gruppi. Poiché quasi tutti i pazienti arruolati in questo studio erano coreani, la generalizzazione ad altri gruppi etnici può essere limitata. Tuttavia, le misurazioni delle linee PL in questo studio erano paragonabili a quelle dei cuori dei cadaveri di altri gruppi etnici.15,16,18 Infine, questo studio riporta i risultati anatomici senza dati sugli esiti dell’ablazione con catetere, quindi richiede ulteriori studi per chiarire l’impatto clinico dei risultati.

Conclusioni

Tra le tre linee dell’istmo mitrale, la linea PL era più corta e il miocardio sulla linea AL era più spesso. La SNA è stata trovata molto frequentemente alle linee anteriori, mentre LCA e CV erano vicine alle linee PL. Inoltre, le linee AM e PL avevano più ostacoli nelle loro posizioni rispetto alle linee AL. La tomografia computerizzata multi-rivelatore ha fornito informazioni dettagliate e sono necessari ulteriori studi per chiarire l’impatto clinico di questi risultati.

Materiale supplementare

Il materiale supplementare è disponibile su Europace online.

Conflitto di interessi: nessuno dichiarato.

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Chugh
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Note dell’autore

I primi due autori hanno contribuito ugualmente a questo lavoro.

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