Discussione

La cura chiropratica può essere combinata con la medicina convenzionale in alcune impostazioni.25 Questa serie di casi descrive la diagnosi e la gestione di 3 pazienti con spondilite anchilosante nello stato inattivo.

L’età media alla presentazione di AS è di 26 anni, ma fino al 15% dei pazienti può avere i primi sintomi prima dei 16 anni.1, 2 I nostri pazienti hanno approssimato l’età media alla presentazione. Il rapporto maschio-femmina influenzato da AS è stato storicamente citato intorno 10:1,1 ma è ora noto per essere molto più basso a circa 2: 1.2 spondilite anchilosante è più comune tra i bianchi di ascendenza nordamericana e nordeuropea.2 Caso 1 era di ascendenza latina, mentre i casi 2 e 3 erano di origine nord europea.

Per tutti e 3 i pazienti, le caratteristiche cliniche includevano lombalgia infiammatoria e rigidità di insorgenza insidiosa che durava più di 3 mesi. Tipicamente, i sintomi comunemente migliorano con l’attività e ritornano con il riposo. I nostri pazienti hanno mostrato variazioni su questa regola. Il dolore è spesso presente nella colonna vertebrale toracica e cervicale, ma questo di solito è visto più avanti nel processo della malattia.I casi 1 2 e 3 avevano questa tipica presentazione, a differenza del caso 1, che inizialmente presentava dolore al collo. La nostra paziente femminile (caso 1) ha mostrato osteopenia dei pilastri articolari cervicali sulla radiografia. Haroon et al hanno riferito che i pazienti con AS avevano ridotto la densità minerale ossea e ridotto la microarchitettura e la resistenza dell’osso trabecolare rispetto ai pazienti senza AS. Hanno rivelato un aumento del corpo vertebrale, dell’anca o del rischio di frattura radiale distale nei pazienti AS.4

Manifestazioni extraskeletali di AS possono coesistere con sintomi dello scheletro assiale tra cui uveite anteriore acuta (20% -30%), malattia infiammatoria intestinale (3% -10%) e lesioni psoriasiche (10% -25%).3 Patologie cardiache tra cui disturbi della conduzione, malattia valvolare e cardiomiopatia (10% -30%) possono essere osservate.3 Manifestazioni polmonari tra cui malattia polmonare interstiziale, fibrosi apicale, enfisema, bronchiectasie, attenuazione del vetro smerigliato, anomalia interstiziale non specifica e pattern restrittivo nei test di funzionalità polmonare (~50%) sono anche risultati importanti.3 Ematuria microscopica, microalbuminuria e ridotta funzionalità renale e clearance della creatinina (10% -35%) sono osservate con anomalie renali associate tra cui glomerulonefrite, deposizione di immunoglobulina A e deposizione di amiloide.3 Nessuna delle manifestazioni extrascheletali è stata osservata nel caso 1 o 2, ma la colite ulcerosa è stata osservata nel caso 3.

I test di laboratorio sono utili nella diagnosi di AS. Marcatori genetici,come HLA-B275 e ERAP2, 13 possono essere presenti in pazienti con SA. Uno studio con 386 pazienti (284 maschi e 102 femmine) con diagnosi di AS ha riferito che 90.Il 7% era HLA-B27 positivo, mentre il 9,3% era HLA-B27 negativo indipendentemente dal sesso. Gli autori hanno scoperto che HLA-B27 positivo, sesso maschile, ESR elevata e durata della malattia più lunga erano associati a sacroileite più grave sulla tomografia computerizzata.5 Questi intervalli di variabili cliniche non sono stati dimostrati in 2 dei nostri casi. I casi 1 e 3 erano negativi per HLA-B27 e avevano progressivamente peggiorato l’aspetto radiografico rispetto al caso 2. Questo può essere stato correlato alla durata della malattia. Un altro studio ha rilevato che una variante del gene ERAP2 può essere implicata in pazienti con HLA-B27 positivi o negativi; la soppressione terapeutica di questo gene richiede ulteriori studi.13 Reagenti acuti (ESR e CRP) sono misurati in pazienti AS per valutare l’infiammazione attiva. La VES e CRP portano una correlazione positiva in COME pazienti.14 Non hanno la stessa utilità nell’artrite reumatoide, poiché i reagenti acuti hanno variabilità durante tutto il processo della malattia.15 Uno studio ha rilevato che la VES e la PCR sono correlate all’attività della malattia in pazienti con SA.15 Nessuno dei nostri 3 casi aveva livelli elevati di ESR o CRP, indicando una fase inattiva di AS. Ipotizziamo che i nostri 3 casi esemplificassero il dolore nocicettivo o neuropatico senza infiammazione acuta in AS.16, 17

Diagnostica per immagini svolge un ruolo importante nella diagnosi di AS. L’esame radiografico della colonna vertebrale e del bacino in AS può rivelare erosioni e sclerosi delle articolazioni SI e angoli dei corpi vertebrali, pseudo-allargamento delle articolazioni SI, quadratura dei corpi vertebrali, formazione di sindesmofiti, calcificazione legamentosa, restringimento dello spazio articolare simmetrico diffuso e anchilosi incompleta o completa. La gravità della sacroileite radiografica è classificata utilizzando i criteri modificati di New York.6 Altri indici di punteggio radiografici per la colonna vertebrale, come l’indice di radiologia della spondilite anchilosante Bath e il punteggio spinale della spondilite anchilosante Stoke, sono stati trovati per avere un’affidabilità da buona a eccellente.6 Scintigrafia scheletrica (scansione ossea) è stato anche trovato per essere sensibile nel rilevare la malattia attiva nelle articolazioni SI, anche se inutile nella diagnosi di inattivo AS.7 La risonanza magnetica ha accuratezza nella diagnosi della fase iniziale COME lesioni infiammatorie nella colonna vertebrale e nelle articolazioni SI utilizzando sequenze sensibili al fluido con saturazione del grasso e aumento del contrasto.6, 8 Hoffstetter et al hanno scoperto che le lesioni rivelate dalla risonanza magnetica erano più probabili nelle articolazioni SI e nella colonna vertebrale (62%) e meno probabili nella colonna vertebrale da sola (10%).26 Tuttavia, la specificità delle anomalie del midollo osseo sulla risonanza magnetica è controversa.9 Inoltre, una recente revisione sistematica ha indicato che le lesioni del midollo osseo osservate in AS possono essere osservate anche nelle malattie degenerative e nelle popolazioni normali.9 L’assorbimetria a raggi X a doppia energia può anche essere giustificata in questi pazienti per valutare la densità minerale ossea e il rischio di frattura vertebrale osteoporotica,4, 13 Non tutti i pazienti a cui viene diagnosticata la spondilite anchilosante presentano alterazioni radiografiche iniziali, suggerendo dolore senza alterazioni infiammatorie acute. Questa presentazione è nota come spondilite anchilosante non radiografica. Una grande coorte di popolazione ha avuto un tempo medio di progressione di 5,9 anni prima che i risultati radiografici fossero visibili, con conseguente diagnosi ritardata di AS.10 Nuove applicazioni di imaging avanzato stanno emergendo nella valutazione di AS. Due studi hanno rivelato che la diagnostica US con power Doppler ha contribuito a rivelare la neovascolarità in risposta all’infiammazione delle articolazioni si11, 12 e diminuzione dell’infiammazione con inibitori anti-TNF-α.12 Uno studio 2016 di Hemington et al, utilizzando la risonanza magnetica funzionale e l’imaging del tensore di diffusione, ha rilevato una connettività cerebrale funzionale e strutturale anormale con CRP elevata nei pazienti AS. La connettività funzionale tra la rete in modalità predefinita e la rete salience è stata fortemente correlata nel dolore cronico di AS, mentre queste reti sono anticorrelate in individui normali.27 Ulteriori studi sono necessari per capire come queste vie neuronali alterate influenzano i pazienti con dolore cronico infiammatorio.

La gestione della SA può includere sia metodi farmacologici che non farmacologici. La gestione tipica del dolore per AS consiste di FANS e inibitori del TNF-α. L ‘ utilizzo precoce e la durata più lunga del trattamento con inibitori del TNF-α sono stati riportati per ridurre la progressione radiografica rispetto ai FANS nei pazienti AS.18 Esercizi di riabilitazione sono stati associati a risultati benefici nei pazienti AS. Karamanliogu et al hanno scoperto che i pazienti sottoposti a terapia fisica e terapeutica applicata alla muscolatura paravertebrale hanno avuto una significativa riduzione del dolore e un miglioramento dello stress emotivo e della qualità della vita. Gli autori affermano che la combinazione di esercizi di rafforzamento della schiena, stretching, esercizi di respirazione e Stati Uniti terapeutici era più efficace per i pazienti AS rispetto al dolore e ai farmaci antinfiammatori.19 Gli autori hanno inoltre riferito che gli Stati Uniti terapeutici dei tessuti molli paravertebrali erano sicuri per la gestione di pazienti AS quando usati con la terapia fisica. La guarigione dei tessuti era probabilmente dovuta a cambiamenti nell’elasticità del collagene. In una revisione sistematica, da Sharan et al, è stato proposto un protocollo a 4 fasi per AS.20 Ogni fase era progressivamente più attiva che passiva. La fase 1 includeva consulenza, impacchi caldi, elettroterapia, mioterapia, mobilizzazione, esercizi di range-of-motion con esercizi di rilassamento/respirazione, kinesiotaping e allenamento del sonno. La fase 2 ha coinvolto stretching, vibroterapia, esercizi acquatici, rieducazione posturale e biofeedback. La fase 3 includeva condizionamento aerobico, allenamento di resistenza/forza, biofeedback per il rafforzamento, Pilates e yoga, nonché allenamento cardiovascolare. La fase 4 ha coinvolto la riabilitazione funzionale delle attività della vita quotidiana, un programma di esercizi a casa e attività sportive per il fitness aerobico. I principali risultati studiati in questa recensione includevano riduzione del dolore e della rigidità, aumento della mobilità del torace e della colonna vertebrale e miglioramento delle misurazioni della funzione fisica, inclusa la qualità della vita.20 Il supporto supplementare per i pazienti AS può anche migliorare la sintomatologia. In uno studio svedese, 18 pazienti con SA sono stati separati in gruppi di integratori omega-3 a basse dosi (1,95 g) e ad alte dosi (4,55 g). Questo studio ha trovato che alte, ma non basse, dosi di omega-3 sono stati associati con miglioramento clinico in AS.21 Una revisione sistematica del 2016 ha riferito che il microbioma intestinale può servire come bersaglio terapeutico per le citochine infiammatorie sistemiche nelle malattie reumatiche che utilizzano dieta, probiotici, trapianto fecale o antibiotici.22 Il ruolo della gestione chiropratica per AS è stato riportato in casi di studio 2 in cui sono state utilizzate la manipolazione spinale e la mobilizzazione dei tessuti molli. Entrambi i casi di studio hanno avuto esiti favorevoli, come valutato con l’indice funzionale della spondilite anchilosante Bath, nel ridurre la sintomatologia in AS avanzata.23, 24 Un’ulteriore indagine sul trattamento non farmacologico per AS è chiaramente giustificata.

Limitazione

La nostra serie di casi, come per tutte le segnalazioni di casi, è limitata in quanto la diagnosi e gli interventi non possono essere generalizzati tra tutti i pazienti con spondilite anchilosante o la popolazione generale.

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