Dalla sua scoperta nel 1931 e la definizione in letteratura medica nel 1973, pochi casi di uranio-riduzione di batteri Shewanella putrefaciens sono state descritte. Il più recente studio di case review è stato eseguito quasi sette anni fa da Cabié et al. . Shewanella spp. è un batterio gram-negativo che è raramente patogeno . Il batterio vive in ambienti marini, è noto per prosperare e sopravvivere a 13°C, e si trova raramente in prodotti lattiero-caseari, olio e carcasse . Nel complesso, più di 25 specie Shewanella esistono con solo due noti per la loro natura invasiva verso un ospite umano, Shewanella putrefaciens e alghe Shewanella. I sintomi clinici esaminati e prevalenti nella letteratura limitata includono otite media, infezione epatobiliare, infezioni dei tessuti molli e batteriemia preoccupante. Raramente, questo organismo è stato collegato a infezioni associate all’assistenza sanitaria e focolai associati a dispositivi medici . Le infezioni da Shewanella che imitano l’infezione necrotizzante dei tessuti molli sono rare e avere conoscenza della sua storia e presentazione è cruciale nel definire il ruolo dello sbrigliamento chirurgico rispetto alla gestione medica infettiva. Il nostro team chirurgico in un ospedale della comunità si è trovato di fronte a un caso da valutare per la gestione chirurgica di una possibile infezione necrotizzante dei tessuti molli successivamente diagnosticata come Shewanella putrefaciens che causa l’infezione dei tessuti molli.

Presentazione del caso

Una donna di 52 anni con precedenti di ipertensione, stenosi spinale, ansia e abuso di polisostanza che assumeva suboxone si è presentata al pronto soccorso con stato mentale alterato. La valutazione iniziale nel pronto soccorso ha chiarito i risultati coerenti con shock settico, confusione, ipotensione e tachicardia. Inoltre, il paziente presentava gonfiore bilaterale degli arti inferiori, arrossamento, formazione di bolle ed erisipela, che stava peggiorando per un breve periodo di tempo (Fig. 1 e 2). La chirurgia generale è stata consultata a causa delle preoccupazioni per un’infezione necrotizzante dei tessuti molli. Una storia limitata ottenuta dalla paziente ha indicato che aveva avuto dolore e gonfiore agli arti inferiori destro per quattro giorni, con la formazione di bolle associata che era progredita. Il paziente ha anche riportato febbri soggettive mentre era a casa. La paziente ha negato qualsiasi recente storia di viaggio esotica, anche se ha riferito di un recente viaggio in Virginia dove ha consumato carne di granchio fresca. Mentre era al pronto soccorso, il paziente divenne ipotensivo con pressione arteriosa sistolica negli anni ‘ 70, fu somministrato noradrenalina e trasferito all’unità di terapia intensiva medica (ICU).

FIG. 1.

FIG. 1. Evidenza di coinvolgimento della coscia sinistra con la malattia.

FIG. 2.

FIG. 2. Ampia formazione di bolle con rottura all’estremità inferiore sinistra.

La valutazione chirurgica era altamente sospetta per un’infezione necrotizzante dei tessuti molli con un punteggio LRINEC associato di 4, e il paziente è stato portato in sala operatoria per l’esplorazione degli arti inferiori e il possibile debridement operativo. Tre incisioni, ciascuna di circa 4 cm di dimensione sono state eseguite nella coscia mediale, nella coscia anteriore e nel polpaccio mediale (Fig. 3–6). La dissezione è stata effettuata attraverso lo strato fasciale e la fascia è stata attentamente esposta, valutata e aperta per rivelare lo strato muscolare. La pelle e il tessuto sottocutaneo sono stati notati per essere edematosi, tuttavia, non è stata osservata alcuna evidenza di infezione necrotizzante dei tessuti molli; fascia e muscolo erano vitali. Dopo l’esplorazione chirurgica, il paziente è rimasto in shock settico, richiedendo supporto pressorio e ventilatorio. Le colture del sito chirurgico intra-operatorio hanno rivelato Shewanella putrefaciens come l’organismo causale ed è stato confermato come la fonte di batteriemia dalle emocolture. Al paziente è stata somministrata gentamicina 240 mg ogni 24 ore e meropenem 1 g ogni 8 ore. Al giorno 14 post-operatorio, la paziente è stata estubata e non più sotto pressione dopo una gestione aggressiva delle cure critiche, sebbene sia rimasta gravemente malata. Nella nostra esperienza, la sepsi severa causata da Shewanella putrefaciens sembra predisporre i pazienti alla sepsi severa con i ricoveri lunghi di terapia intensiva e la morbilità significativa.

FIG. 3.

FIG. 3. Vista completa della malattia dell’arto inferiore destro.

FIG. 4.

FIG. 4. Ruptured bullae with close-up view of right median calf fasciotomy incision.

FIG. 5.

FIG. 5. Post-fasciotomy right lower extremity with erysipelas and bullae formation.

FIG. 6.

FIG. 6. Right thigh anterior fasciotomy incision.

Discussione

Shewanella putrefaciens sembra invadere gli ospiti umani opportunisticamente in un numero limitato di casi, ed è quindi una rara causa di batteriemia. Sebbene il punteggio LRINEC relativamente basso, chiari segni di sepsi con aree in espansione di erisipela e formazione di bolle erano altamente sospetti e necessitavano di esplorazione chirurgica. Intra-operativamente, le incisioni sono state lasciate aperte e imballate, fornendo una finestra continua per la valutazione della fascia degli arti inferiori e del muscolo sottostante dopo l’operazione. Nonostante il fatto che Shewanella spp. l’infezione è una rara causa di infezione necrotizzante dei tessuti molli, gli autori sostengono il ruolo dell’esplorazione operativa di tutte le infezioni degli arti inferiori in rapida espansione e peggioramento. Nella sepsi grave, la speciazione e la sensibilità delle colture in attesa possono solo aumentare il carico tissutale per lo sbrigliamento e influenzare sfavorevolmente il decorso del paziente. Pertanto, l’esplorazione precoce, lo sbrigliamento e la valutazione chirurgica dell’infezione dei tessuti molli di Shewanella putrefaciens possono prevenire il ritardo della cura, fornire colture di siti affidabili e fornire una finestra nel tessuto sottostante per garantire che non si verifichi alcuna progressione dell’infezione nei piani fasciali.

La storia della paziente è indicativa di una fonte ingerita per la sua Shewanella spp. infezione da frutti di mare ingeriti. La letteratura limitata esiste per sostenere un modo enterale dell’infezione, sebbene un rapporto di caso esista che attribuisce un’infezione enterale di Shewanella dai frutti di mare crudi ad una batteriemia severa . Il nostro paziente è solo il secondo paziente registrato in letteratura che ha sofferto di una batteriemia Shewanella putrefaciens secondaria all’ingestione di frutti di mare poco cotti, e l’unico a manifestarsi con grave batteriemia e infezione dei tessuti molli in concomitanza. Riteniamo che l’esplorazione operativa precoce di un’infezione sospetta dei tessuti molli fosse appropriata perché forniva colture affidabili per speciazione e sensibilità, forniva una finestra per la valutazione continua del tessuto sottostante, dettando se fosse giustificato un ulteriore intervento chirurgico e, soprattutto, escludeva la presenza di un’infezione necrotizzante dei tessuti molli o di una fascite.

Shewanella putrefaciens rimane una rara causa di infezione opportunistica nell’uomo. Nel nostro caso, tuttavia, questo organismo ha imitato i risultati di un’infezione necrotizzante dei tessuti molli, costringendo l’esplorazione operativa degli arti inferiori infetti.

Dichiarazione di divulgazione dell’autore

Gli autori dichiarano che non vi è alcun conflitto di interessi.

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