Resumen

Objetivos

Se crean lesiones de ablación lineal adicionales para mejorar los resultados del aislamiento de la vena pulmonar (VP) durante la ablación de fibrilación auricular (FA). Nuestro objetivo fue evaluar la seguridad y viabilidad de sitios de ablación adicionales en términos de características anatómicas.

Métodos y resultados

Se analizaron datos de tomografía computarizada (TCMD) multidetector de 140 pacientes consecutivos (40 con FA, 84 varones, 59 ± 11 años de edad) y 10 muestras de corazón adicionales para determinar sus características anatómicas en tres tipos de líneas del istmo mitral: líneas anteromediales (AM), anterolaterales (AL) y posterolaterales (PL) (desde la posición superior derecha, superior izquierda e inferior izquierda de PV hasta las 10, 12 y 4 en punto del anillo mitral, respectivamente). Los datos demostraron que la longitud era más corta en las líneas PL (TCMD, 36,4 ± 8,6 mm; probetas, 31 ± 6 mm) y el espesor miocárdico máximo era mayor en las líneas AL (TCMD, 3,2 ± 1,0 mm; probetas, 5,0 ± 0,9 mm). La cresta, la estructura en forma de cordón o el divertículo se encontraron con mayor frecuencia en las líneas de AM (TCMD, 20%; especímenes, 20%). La arteria ganglionar sinusal (SCN) se encontró cerca de las líneas AM (TCMD, 100%; muestras, 90%) y AL (TCMD, 46,3%; muestras, 30%), mientras que la arteria coronaria izquierda (ACV) y la vena cardíaca estuvieron más cercanas a las líneas PL. La tendencia de estos hallazgos no se alteró significativamente con la presencia de FA.

Conclusiones

Las líneas PL fueron más cortas entre las tres líneas del istmo mitral, pero más cercanas al ACV. El miocardio era más grueso en la línea AL, y los SNA se encontraban con frecuencia en las líneas anteriores. La tomografía computarizada con varios detectores proporcionó información detallada, y se requieren más estudios para aclarar el impacto clínico de estos hallazgos.

Introducción

El aislamiento de las venas pulmonares arritmogénicas (PVs) se ha convertido en la piedra angular de la terapia de ablación en pacientes con fibrilación auricular (FA).1,2 Sin embargo, el aislamiento de la VP ha demostrado una tasa de éxito limitada,especialmente en pacientes con FA persistente de larga duración3, y también suscitó la preocupación por el aleteo de la aurícula izquierda (AI) macroreentrante.4,5 Por lo tanto, se han intentado varios procedimientos de ablación adyuvante para mejorar la eficacia del aislamiento de la VP. El istmo mitral, la región que abarca el ostium inferior izquierdo de la VP hasta el anillo mitral, se ablata comúnmente para interrumpir el circuito macro-reentrante.6-9 La pared anterior de LA LA es una región alternativa emergente que se utiliza para el mismo propósito, y también se ablata con frecuencia para modificar los sustratos de la FA, como parte del procedimiento dirigido al electrograma auricular fragmentado complejo (CFAE) o al área de bajo voltaje.10-13 A pesar de la mejoría reportada en los resultados del tratamiento, algunas variaciones o estructuras circundantes de la AI pueden interferir con una ablación exitosa, causando dificultades en el procedimiento, así como complicaciones. Una comprensión integral de la anatomía de LA AL puede ayudar a determinar el enfoque óptimo para la aplicación de lesiones. Por lo tanto, evaluamos la seguridad y viabilidad de los sitios de ablación comunes en términos de las características anatómicas demostradas por la tomografía computarizada con múltiples detectores (TCMD) y la inspección de muestras de corazón humano.

Métodos

Población de estudio para evaluación por tomografía computarizada con múltiples detectores

Se recogieron datos de tomografía computarizada cardíaca (TC) controlada por electrocardiograma (ECG) de 118 pacientes consecutivos en el Hospital Universitario Nacional de Seúl, independientemente de las causas de remisión (método complementario). Tras excluir a 18 pacientes debido a imágenes de fase sistólica (n = 7), artefactos de movimiento (n = 5) o enfermedad coronaria significativa (n = 6), se incluyeron en este estudio un total de 100 pacientes con ritmo sinusal. Además, se incluyeron 40 pacientes consecutivos con FA paroxística; fueron ingresados para ablación con catéter y sometidos a exploración por TC previa a la ablación en ritmo sinusal. El estudio cumple con la Declaración de Helsinki y fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional del Hospital Universitario Nacional de Seúl.

Definiciones de líneas del istmo mitral

Se exploraron tres tipos de líneas del istmo mitral: líneas anteromediales (AM), anterolaterales (AL) y posterolaterales (PL). La línea AM se definió como la línea más corta desde el ostium de la VP superior derecha hasta la posición de las 10 en punto del anillo de la válvula mitral (el punto más alto en la imagen de la sección transversal se definió como la posición de las 12 en punto del anillo mitral). La línea AL se definió como la línea más corta desde el aspecto medial del ostium de la VP superior izquierda hasta la posición de las 12 en punto del anillo de la válvula mitral que no cruzaba la abertura del apéndice LA. Por último, la línea PL se definió como la línea más corta desde el ostium de la VP inferior izquierda hasta la posición de las 4 en punto del anillo de la válvula mitral (Figura 1).

Figura 1

Se muestran esquemáticamente tres tipos de líneas del istmo mitral en las imágenes de tomografía computarizada de múltiples detectores reconstruidas de la aurícula izquierda. A) Imagen de proyección craneal anteroposterior y B) imagen de proyección lateral izquierda. AM: línea anteromedial; AL: línea anterolateral; PL: línea posterolateral.

Figura 1

Se muestran esquemáticamente tres tipos de líneas del istmo mitral en las imágenes de tomografía computarizada de múltiples detectores reconstruidas de la aurícula izquierda. A) Imagen de proyección craneal anteroposterior y B) imagen de proyección lateral izquierda. AM: línea anteromedial; AL: línea anterolateral; PL: línea posterolateral.

Análisis de imágenes de tomografía computarizada multidetector

Todas las imágenes de TC axial de corte fino se cargaron en el software de reconstrucción 3D; se generaron imágenes reformateadas multiplanares que representaban las líneas definidas. Se midió una distancia recta entre el punto ostial de la VP y el punto anular de la válvula mitral, así como la longitud curvilínea correspondiente a lo largo de la superficie endocárdica. La línea perpendicular de la línea recta se dibujó en el punto más profundo para medir la profundidad. El espesor miocárdico se midió en el sitio de espesor máximo y este sitio se expresó como porcentaje de la distancia al anillo mitral (0 en el anillo mitral y 100 en el ostium de la VP). Un ejemplo de estas mediciones se presenta en la Figura complementaria S1.

Se analizó la frecuencia de las estructuras endocárdicas, como crestas, estructuras en forma de cordón y divertículo. Además, se midió la distancia de la línea a la arteria coronaria izquierda (ACV), la vena cardíaca (CV) y la arteria ganglionar sinusal (SCN) si se encontraba en las proximidades de las líneas. El SCN fue categorizado de acuerdo a su origen y curso.

Análisis de muestras de corazón humano

Se evaluaron diez muestras de corazón fijas con formalina obtenidas de cadáveres adultos sin evidencia de enfermedad cardíaca estructural. Los corazones se extirparon en bloque con los pulmones para preservar la vasculatura epicárdica. Las imágenes fotográficas de la superficie de corte de cada línea se obtuvieron utilizando una cámara digital (EOS 5D Mark II, Canon Inc., Tokio, Japón) y analizado con Image-Pro plus 4.5 (Media Cybernetics, Bethesda, MD, EE.UU.). Se midieron las longitudes de las líneas endocárdicas, el grosor miocárdico máximo y las distancias a las estructuras vasculares.

Análisis estadístico

Los datos se presentan como media ± DE (desviación estándar) para las variables continuas, o número ( % ) para las variables categóricas. Se utilizó la prueba de análisis de varianza (ANOVA) para comparar variables continuas, y cuando la diferencia era significativa, se utilizó la prueba t por pares con corrección de Bonferroni en comparaciones por pares. Para la comparación de datos categóricos se utilizó la prueba de la χ2 (o prueba exacta de Fisher). SPSS versión 17.para el análisis estadístico se utilizó 0 y los valores de P <0,05 se consideraron estadísticamente significativos.

Resultados

Datos de tomografía computarizada multidetector para las tres líneas del istmo mitral

Características morfométricas

Se analizaron un total de 140 pacientes (84 varones, 59 ± 11 años de edad). Los diámetros transverso y superinferior de la aurícula izquierda fueron de 60,9 ± 8,5 y 60,7 ± 7,4 mm, respectivamente. Las imágenes representativas de reconstrucción por TC a lo largo de las tres líneas del istmo mitral se presentan en la Figura Suplementaria S2, y los parámetros morfológicos se enumeran en la Tabla 1. Las líneas de AM estaban en forma de sigmoide debido al seno aórtico, mientras que las otras dos líneas eran cóncavas. La distancia recta desde el anillo mitral hasta el ostium de la VP objetivo fue más corta para la línea PL (46,7 ± 7,6, 43,9 ± 6,2 y 31,4 ± 6,1 mm en las líneas AM, AL y PL, respectivamente; P < 0,001), al igual que la longitud de la línea endocárdica curvilínea (49,4 ± 8,6, 50,1 ± 7,2 y 36,4 ± 8.6 mm, respectivamente; P < 0,001). La profundidad media de concavidad y el espesor miocárdico máximo fueron mayores en las líneas AL (profundidad: 4,1 ± 1,5, 7,8 ± 2,8 y 6,1 ± 3,0 mm, P < 0,001; espesor miocárdico: 2,1 ± 0,7, 3,2 ± 1,0 y 2,4 ± 0,8 mm, P < 0,001). La distancia entre el anillo mitral y el sitio de espesor máximo fue más corta en el orden de las líneas AM, AL y PL (27 ± 14, 47 ± 24 y 74 ± 22%, respectivamente; P < 0,001). La revisión de las imágenes de TC reveló que las estructuras en forma de cordón (Figura 2A y B) o crestas se observaron exclusivamente en las líneas de AM . La frecuencia de divertículos (Figura 2C) o apéndices accesorios (Figura 2D) en las líneas AM fue comparable con las líneas PL (líneas AM vs.PL, 7,9 vs. 11,4%, P = 0,426). No se encontraron estructuras potencialmente interferentes en las líneas aéreas.

la Tabla 1

tomografía Computarizada características de las tres de la aurícula izquierda líneas.

. AM . AL . PL . P .
Straight distance*,**,***, mm 46.7 ± 7.6 43.9 ± 6.2 31.4 ± 6.1 <0.001
Length**,***, mm 49.4 ± 8.6 50.1 ± 7.2 36.4 ± 8.6 <0.001
Depth of curve*,**,***, mm 4.1 ± 1.5 7.8 ± 2.8 6.1 ± 3.0 <0.001
Maximal myocardial thickness*,**,***, mm 2.1 ± 0.7 3.2 ± 1.0 2.4 ± 0.8 <0.001
Percentage distance from MA*,**,*** 27 ± 14 47 ± 24 74 ± 22 <0.001
Endocardial obstacles*,**,***‡ 28 (20.0) 0 (0) 16 (11.4) <0.001
Cord-like structure, % 4 (2.9) 0 (0) 0 (0) 0.036
Height, mm 2.4 ± 0.4
Ridge*,**, % 12 (8.6) 0 (0) 0 (0) <0.001
Height, mm 2.1 ± 0.6
Diverticulum*,***, % 11 (7.9) 0 (0) 16 (11.4) <0.001
Depth, mm 4.4 ± 2.0 4.1 ± 0.7 0.586
Vessels of concern
SNA near the line*,**,***,a, % 134 (100) 62 (46.3) 13 (9.7) <0.001
Distance*, mm 2.5 ± 1.1 3.3 ± 1.7 2.3 ± 0.7 0.003
Distance to LCA, mm 5.8 ± 2.6 4.6 ± 3.5 0.001
Distance to CV, mm 9.0 ± 4.5 3.0 ± 1.0 <0.001
. AM . AL . PL . P .
Straight distance*,**,***, mm 46.7 ± 7.6 43.9 ± 6.2 31.4 ± 6.1 <0.001
Length**,***, mm 49.4 ± 8.6 50.1 ± 7.2 36.4 ± 8.6 <0.001
Depth of curve*,**,***, mm 4.1 ± 1.5 7.8 ± 2.8 6.1 ± 3.0 <0.001
Maximal myocardial thickness*,**,***, mm 2.1 ± 0.7 3.2 ± 1.0 2.4 ± 0.8 <0.001
Percentage distance from MA*,**,*** 27 ± 14 47 ± 24 74 ± 22 <0.001
Endocardial obstacles*,**,***‡ 28 (20.0) 0 (0) 16 (11.4) <0.001
Cord-like structure, % 4 (2.9) 0 (0) 0 (0) 0.036
Height, mm 2.4 ± 0.4
Ridge*,**, % 12 (8.6) 0 (0) 0 (0) <0.001
Height, mm 2.1 ± 0.6
Diverticulum*,***, % 11 (7.9) 0 (0) 16 (11.4) <0.001
Depth, mm 4.4 ± 2.0 4.1 ± 0.7 0.586
Vessels of concern
SNA near the line*,**,***,a, % 134 (100) 62 (46.3) 13 (9.7) <0.001
Distance*, mm 2.5 ± 1.1 3.3 ± 1.7 2.3 ± 0.7 0.003
Distance to LCA, mm 5.8 ± 2.6 4.6 ± 3.5 0.001
Distance to CV, mm 9.0 ± 4.5 3.0 ± 1.0 <0.001

Data are expressed as number (%) or mean ± SD; AM, anteromedial line; AL, anterolateral line; PL, posterolateral line; MA, mitral annulus; SNA, sinus node artery; LCA, left coronary artery; CV, cardiac vein.

aSix cases whose SNA could not be tracked down were excluded in percent calculation.

*P value <0.05 en comparación de pares entre la línea AM y la línea AL.

* * Valor P < 0,05 en comparación de pares entre líneas AM y PL.

* * * Valor P < 0,05 en comparación de pares entre la línea AL y la línea PL.

la Tabla 1

tomografía Computarizada características de las tres de la aurícula izquierda líneas.

. AM . AL . PL . P .
Straight distance*,**,***, mm 46.7 ± 7.6 43.9 ± 6.2 31.4 ± 6.1 <0.001
Length**,***, mm 49.4 ± 8.6 50.1 ± 7.2 36.4 ± 8.6 <0.001
Depth of curve*,**,***, mm 4.1 ± 1.5 7.8 ± 2.8 6.1 ± 3.0 <0.001
Maximal myocardial thickness*,**,***, mm 2.1 ± 0.7 3.2 ± 1.0 2.4 ± 0.8 <0.001
Percentage distance from MA*,**,*** 27 ± 14 47 ± 24 74 ± 22 <0.001
Endocardial obstacles*,**,***‡ 28 (20.0) 0 (0) 16 (11.4) <0.001
Cord-like structure, % 4 (2.9) 0 (0) 0 (0) 0.036
Height, mm 2.4 ± 0.4
Ridge*,**, % 12 (8.6) 0 (0) 0 (0) <0.001
Height, mm 2.1 ± 0.6
Diverticulum*,***, % 11 (7.9) 0 (0) 16 (11.4) <0.001
Depth, mm 4.4 ± 2.0 4.1 ± 0.7 0.586
Vessels of concern
SNA near the line*,**,***,a, % 134 (100) 62 (46.3) 13 (9.7) <0.001
Distance*, mm 2.5 ± 1.1 3.3 ± 1.7 2.3 ± 0.7 0.003
Distance to LCA, mm 5.8 ± 2.6 4.6 ± 3.5 0.001
Distance to CV, mm 9.0 ± 4.5 3.0 ± 1.0 <0.001
. AM . AL . PL . P .
Straight distance*,**,***, mm 46.7 ± 7.6 43.9 ± 6.2 31.4 ± 6.1 <0.001
Length**,***, mm 49.4 ± 8.6 50.1 ± 7.2 36.4 ± 8.6 <0.001
Depth of curve*,**,***, mm 4.1 ± 1.5 7.8 ± 2.8 6.1 ± 3.0 <0.001
Maximal myocardial thickness*,**,***, mm 2.1 ± 0.7 3.2 ± 1.0 2.4 ± 0.8 <0.001
Percentage distance from MA*,**,*** 27 ± 14 47 ± 24 74 ± 22 <0.001
Endocardial obstacles*,**,***‡ 28 (20.0) 0 (0) 16 (11.4) <0.001
Cord-like structure, % 4 (2.9) 0 (0) 0 (0) 0.036
Height, mm 2.4 ± 0.4
Ridge*,**, % 12 (8.6) 0 (0) 0 (0) <0.001
Height, mm 2.1 ± 0.6
Diverticulum*,***, % 11 (7.9) 0 (0) 16 (11.4) <0.001
Depth, mm 4.4 ± 2.0 4.1 ± 0.7 0.586
Vessels of concern
SNA near the line*,**,***,a, % 134 (100) 62 (46.3) 13 (9.7) <0.001
Distance*, mm 2.5 ± 1.1 3.3 ± 1.7 2.3 ± 0.7 0.003
Distance to LCA, mm 5.8 ± 2.6 4.6 ± 3.5 0.001
Distance to CV, mm 9.0 ± 4.5 3.0 ± 1.0 <0.001

Data are expressed as number (%) or mean ± SD; AM, anteromedial line; AL, anterolateral line; PL, posterolateral line; MA, mitral annulus; SNA, sinus node artery; LCA, left coronary artery; CV, cardiac vein.

aSix cases whose SNA could not be tracked down were excluded in percent calculation.

*P value <0.05 en comparación de pares entre la línea AM y la línea AL.

* * Valor P < 0,05 en comparación de pares entre líneas AM y PL.

* * * Valor P < 0,05 en comparación de pares entre la línea AL y la línea PL.

Figura 2

Multi-detector de imágenes de tomografía computarizada de áspera del endocardio de las estructuras. (A) Estructura en forma de cordón (flecha abierta) cerca de la línea anteromedial en plano 2D y (B) en vista endoscópica virtual. C) Divertículo (flecha abierta) y D) apéndice accesorio (círculo punteado) en las líneas posterolaterales.

Figura 2

Multi-detector de imágenes de tomografía computarizada de áspera del endocardio de las estructuras. (A) Estructura en forma de cordón (flecha abierta) cerca de la línea anteromedial en plano 2D y (B) en vista endoscópica virtual. C) Divertículo (flecha abierta) y D) apéndice accesorio (círculo punteado) en las líneas posterolaterales.

Se evaluaron los vasos cercanos a las líneas

Proximidad al SCN, ACV o CV a partir de las tres líneas del istmo mitral. En primer lugar, el origen de la rama del SCN fue identificable en 139 pacientes: exclusivamente de la arteria coronaria derecha, 75 (54%); exclusivamente de la arteria circunfleja izquierda, 40 (29%); y de las arterias coronarias izquierda y derecha, 24 (17%). Luego, el SCN se pudo rastrear por un calibre distinguible en 134 pacientes, todos los cuales se extendieron (n = 133, 99,3%) o justo al lado de las líneas de AM (n = 1, 0,7%) antes de llegar a la región del nódulo sinusal (Figura 3). La distancia promedio desde la línea AM fue de 2,5 ± 1,1 mm (rango: 0,9–9,0 mm). En los casos en que el SCN surgió de la arteria circunfleja izquierda (n = 62), las líneas AL demostraron proximidad al SCN (Figura 3B). El SCN fue cruzado por (n = 56) o adyacente a las líneas AL (n = 6), con una profundidad promedio de 3,3 ± 1,7 mm (rango: 0,6–11,4 mm). El SCN se identificó solo en 13 pacientes (distancia: 2,3 ± 0,7 mm, rango: 1,3–3,5 mm) cerca de las líneas PL.

Figura 3

Traza de arteria ganglionar sinusal con imágenes reconstruidas tridimensionalmente. A) La rama ganglionar sinusal (puntas de flecha blancas) de la arteria coronaria derecha (flecha abierta) se extiende hasta el lado medial de la orejuela auricular derecha hacia la región del nódulo sinusal. B) Cuando la arteria ganglionar sinusal (puntas de flecha negras) se origina en la arteria coronaria circunfleja izquierda (flecha abierta), cruza las líneas anterolateral y anteromedial. Flecha amarilla indica el divertículo; LA, aurícula izquierda; Ao, aorta; RA, aurícula derecha; VD, ventrículo derecho.

Figura 3

Traza de arteria ganglionar sinusal con imágenes reconstruidas tridimensionalmente. A) La rama ganglionar sinusal (puntas de flecha blancas) de la arteria coronaria derecha (flecha abierta) se extiende hasta el lado medial de la orejuela auricular derecha hacia la región del nódulo sinusal. B) Cuando la arteria ganglionar sinusal (puntas de flecha negras) se origina en la arteria coronaria circunfleja izquierda (flecha abierta), cruza las líneas anterolateral y anteromedial. Flecha amarilla indica el divertículo; LA, aurícula izquierda; Ao, aorta; RA, aurícula derecha; VD, ventrículo derecho.

Con respecto al ACV y al CV, no se observaron en torno a las líneas de AM. Sin embargo, todos los pacientes tenían ACV y CV en las proximidades de las líneas AL y PL. La distancia entre cada lesión lineal y los vasos fue significativamente más corta desde las líneas PL, ya sea al ACV o CV, que desde las líneas AL (ACV: 5,8 ± 2,6 vs.4,6 ± 3,5 mm, desde las líneas AL vs. PL, P = 0,001; CV: 9,0 ± 4,5 vs. 3,0 ± 1,0 mm, P < 0,001).Análisis

En pacientes con y sin fibrilación auricular

En la población del estudio, 40 pacientes (28,6%) tenían FA paroxística. El AF grupo era más joven (56.4 ± 10.1 vs 60.6 ± 11,2 años, P = 0.041), e incluyó más pacientes varones que el grupo de SR (ritmo sinusal) (34 de los 40 vs.50 de los 100, P < 0,001). La medición de LA dimensiones fueron mayores en el grupo de AF (LA de diámetro transversal: 64.1 ± 9.3 vs 59.6 ± 7.9 mm, AF vs SR grupo, P = 0,004; supero-inferior diámetro: 63.8 ± 7.9 vs 59.5 ± 6.9 mm, P = 0,002). Las características de TC de las tres líneas de AI se presentan en la Tabla 2. La mayoría de los parámetros de la TC no difirieron significativamente según la presencia de FA, excepto que la longitud de la línea AM fue mayor en el grupo FA (distancia recta: P < 0,001, longitud endocárdica: P < 0,001), mientras que el miocardio en la línea AL fue más grueso en el grupo SR (P = 0,016). En los pacientes con FA no se identificó la estructura en forma de cordón en las líneas de AM; el resultado no fue estadísticamente significativo (P = 0,578). La frecuencia de crestas y divertículos también fue comparable entre los grupos FA y SR (crestas en las líneas AM, P = 0,742; divertículos en las líneas AM y PL, P = 0,178 y 1,00, respectivamente). La relación entre los buques vecinos y las líneas de LA tampoco difería significativamente con la presencia de AF.

Tabla 2

Características de la aurícula izquierda líneas en pacientes con y sin fibrilación auricular

. AF (n = 40) . SR (n = 100).
. AM . AL . PL . AM . AL . PL .
Recta, la distancia*, mm 50.3 ± 7.8 45.0 ± 7.5 32.1 ± 7.9 45.2 ± 7.0 43.5 ± 5.6 31.1 ± 5.2
Longitud*, mm 53.6 ± 8.8 51.4 ± 8.4 38.3 ± 9.5 47.8 ± 8.1 49.6 ± 6.7 35.6 ± 8.1
la Profundidad de la curva, mm 4.0 ± 1.7 7.6 ± 2.6 7.0 ± 3.4 4.1 ± 1.4 7.9 ± 2.9 5.8 ± 2.8
Maximal thickness of myocardium**, mm 2.1 ± 0.9 2.9 ± 0.9 2.3 ± 0.9 2.1 ± 0.7 3.3 ± 1.0 2.5 ± 0.7
Percentage distance from MA* 33 ± 17 51 ± 27 79 ± 21 25 ± 13 46 ± 23 72 ± 21
Endocardial obstacles 5 (12.5) 0 4 (10.0) 22 (22.0) 0 12 (12.0)
Cord-like structure, % 0 0 0 4 (4.0) 0 0
Height, mm 2.4 ± 0.4
Ridge, % 4 (10.0) 0 0 8 (8.0) 0 0
Height, mm 2.4 ± 0.7 1.9 ± 0.6
Diverticulum, % 1 (2.5) 0 4 (10.0) 10 (10.0) 0 12 (12.0)
Depth, mm 4.3 4.0 ± 0.2 4.4 ± 2.1 4.1 ± 0.8
Vessels of concern
SNA near the linea, % 40 (100) 18 (45.0) 5 (12.5) 94 (100) 44 (46.8) 8 (8.5)
Distance, mm 2.5 ± 1.0 3.1 ± 1.1 2.5 ± 0.6 2.5 ± 1.2 3.4 ± 1.9 2.2 ± 0.8
Distance to LCA, mm 6.1 ± 2.4 4.3 ± 2.6 5.6 ± 2.7 4.7 ± 3.9
Distance to CV, mm 8.4 ± 5.0 3.2 ± 1.2 9.2 ± 4.2 3.0 ± 0.9
. AF (n= 40) . SR (n = 100) .
. AM . AL . PL . AM . AL . PL .
Straight distance*, mm 50.3 ± 7.8 45.0 ± 7.5 32.1 ± 7.9 45.2 ± 7.0 43.5 ± 5.6 31.1 ± 5.2
Length*, mm 53.6 ± 8.8 51.4 ± 8.4 38.3 ± 9.5 47.8 ± 8.1 49.6 ± 6.7 35.6 ± 8.1
Depth of curve, mm 4.0 ± 1.7 7.6 ± 2.6 7.0 ± 3.4 4.1 ± 1.4 7.9 ± 2.9 5.8 ± 2.8
Maximal thickness of myocardium**, mm 2.1 ± 0.9 2.9 ± 0.9 2.3 ± 0.9 2.1 ± 0.7 3.3 ± 1.0 2.5 ± 0.7
Percentage distance from MA* 33 ± 17 51 ± 27 79 ± 21 25 ± 13 46 ± 23 72 ± 21
Endocardial obstacles 5 (12.5) 0 4 (10.0) 22 (22.0) 0 12 (12.0)
Cord-like structure, % 0 0 0 4 (4.0) 0 0
Height, mm 2.4 ± 0.4
Ridge, % 4 (10.0) 0 0 8 (8.0) 0 0
Height, mm 2.4 ± 0.7 1.9 ± 0.6
Diverticulum, % 1 (2.5) 0 4 (10.0) 10 (10.0) 0 12 (12.0)
Depth, mm 4.3 4.0 ± 0.2 4.4 ± 2.1 4.1 ± 0.8
Vessels of concern
SNA near the linea, % 40 (100) 18 (45.0) 5 (12.5) 94 (100) 44 (46.8) 8 (8.5)
Distance, mm 2.5 ± 1.0 3.1 ± 1.1 2.5 ± 0.6 2.5 ± 1.2 3.4 ± 1.9 2.2 ± 0.8
Distance to LCA, mm 6.1 ± 2.4 4.3 ± 2.6 5.6 ± 2.7 4.7 ± 3.9
Distance to CV, mm 8.4 ± 5.0 3.2 ± 1.2 9.2 ± 4.2 3.0 ± 0.9

Los datos se expresan como número (%) o media ± DE; AM, línea anteromedial; AL, línea anterolateral; PL, línea posterolateral; MA, anillo mitral; SNA, arteria ganglionar sinusal; ACV, izquierda arteria coronaria; CV: vena cardíaca; FA: fibrilación auricular; SR: ritmo sinusal.

Los casos aSix cuyo SCN no se pudo rastrear se excluyeron en el cálculo porcentual.

*Valor P < 0,05 en comparación entre las líneas de AM del grupo AF vs. SR.

**Valor de P < 0,05 en comparación entre las líneas AL del grupo AF vs. SR.

Tabla 2

Características de la aurícula izquierda líneas en pacientes con y sin fibrilación auricular

. AF (n = 40) . SR (n = 100).
. AM . AL . PL . AM . AL . PL .
Straight distance*, mm 50.3 ± 7.8 45.0 ± 7.5 32.1 ± 7.9 45.2 ± 7.0 43.5 ± 5.6 31.1 ± 5.2
Length*, mm 53.6 ± 8.8 51.4 ± 8.4 38.3 ± 9.5 47.8 ± 8.1 49.6 ± 6.7 35.6 ± 8.1
Depth of curve, mm 4.0 ± 1.7 7.6 ± 2.6 7.0 ± 3.4 4.1 ± 1.4 7.9 ± 2.9 5.8 ± 2.8
Maximal thickness of myocardium**, mm 2.1 ± 0.9 2.9 ± 0.9 2.3 ± 0.9 2.1 ± 0.7 3.3 ± 1.0 2.5 ± 0.7
Percentage distance from MA* 33 ± 17 51 ± 27 79 ± 21 25 ± 13 46 ± 23 72 ± 21
Endocardial obstacles 5 (12.5) 0 4 (10.0) 22 (22.0) 0 12 (12.0)
Cord-like structure, % 0 0 0 4 (4.0) 0 0
Height, mm 2.4 ± 0.4
Ridge, % 4 (10.0) 0 0 8 (8.0) 0 0
Height, mm 2.4 ± 0.7 1.9 ± 0.6
Diverticulum, % 1 (2.5) 0 4 (10.0) 10 (10.0) 0 12 (12.0)
Depth, mm 4.3 4.0 ± 0.2 4.4 ± 2.1 4.1 ± 0.8
Vessels of concern
SNA near the linea, % 40 (100) 18 (45.0) 5 (12.5) 94 (100) 44 (46.8) 8 (8.5)
Distance, mm 2.5 ± 1.0 3.1 ± 1.1 2.5 ± 0.6 2.5 ± 1.2 3.4 ± 1.9 2.2 ± 0.8
Distance to LCA, mm 6.1 ± 2.4 4.3 ± 2.6 5.6 ± 2.7 4.7 ± 3.9
Distance to CV, mm 8.4 ± 5.0 3.2 ± 1.2 9.2 ± 4.2 3.0 ± 0.9
. AF (n= 40) . SR (n = 100).
. AM . AL . PL . AM . AL . PL .
Recta, la distancia*, mm 50.3 ± 7.8 45.0 ± 7.5 32.1 ± 7.9 45.2 ± 7.0 43.5 ± 5.6 31.1 ± 5.2
Longitud*, mm 53.6 ± 8.8 51.4 ± 8.4 38.3 ± 9.5 47.8 ± 8.1 49.6 ± 6.7 35.6 ± 8.1
la Profundidad de la curva, mm 4.0 ± 1.7 7.6 ± 2.6 7.0 ± 3.4 4.1 ± 1.4 7.9 ± 2.9 5.8 ± 2.8
Maximal thickness of myocardium**, mm 2.1 ± 0.9 2.9 ± 0.9 2.3 ± 0.9 2.1 ± 0.7 3.3 ± 1.0 2.5 ± 0.7
Percentage distance from MA* 33 ± 17 51 ± 27 79 ± 21 25 ± 13 46 ± 23 72 ± 21
Endocardial obstacles 5 (12.5) 0 4 (10.0) 22 (22.0) 0 12 (12.0)
Cord-like structure, % 0 0 0 4 (4.0) 0 0
Height, mm 2.4 ± 0.4
Ridge, % 4 (10.0) 0 0 8 (8.0) 0 0
Height, mm 2.4 ± 0.7 1.9 ± 0.6
Diverticulum, % 1 (2.5) 0 4 (10.0) 10 (10.0) 0 12 (12.0)
Depth, mm 4.3 4.0 ± 0.2 4.4 ± 2.1 4.1 ± 0.8
Vessels of concern
SNA near the linea, % 40 (100) 18 (45.0) 5 (12.5) 94 (100) 44 (46.8) 8 (8.5)
Distance, mm 2.5 ± 1.0 3.1 ± 1.1 2.5 ± 0.6 2.5 ± 1.2 3.4 ± 1.9 2.2 ± 0.8
Distance to LCA, mm 6.1 ± 2.4 4.3 ± 2.6 5.6 ± 2.7 4.7 ± 3.9
Distance to CV, mm 8.4 ± 5.0 3.2 ± 1.2 9.2 ± 4.2 3.0 ± 0.9

Data are expressed as number (%) or mean ± SD; AM, anteromedial line; AL, anterolateral line; PL, posterolateral line; MA, mitral annulus; SNA, sinus node artery; LCA, left coronary artery; CV, vena cardiaca; AF, fibrilación auricular; SR, ritmo sinusal.

Los casos aSix cuyo SCN no se pudo rastrear se excluyeron en el cálculo porcentual.

*Valor P < 0,05 en comparación entre las líneas de AM del grupo AF vs. SR.

**Valor de P < 0,05 en comparación entre las líneas AL del grupo AF vs. SR.

Se analizaron los datos de las tres líneas auriculares izquierdas de muestras de corazón

Diez corazones humanos cadavéricos. En la Figura 4 se muestran imágenes representativas de la sección transversal de las tres líneas de LA. Los datos de la muestra cardíaca demostraron una tendencia similar a los datos de la TCMD. Las líneas PL fueron más cortas entre las tres líneas del istmo mitral (longitud: 54 ± 7, 47 ± 16 y 31 ± 6 mm en las líneas AM, AL y PL, respectivamente; P < 0,001 para ANOVA, P < 0,001 y 0,008 para comparaciones de pares entre líneas AM vs.PL y AL vs. PL, respectivamente), y el grosor miocárdico máximo fue mayor en las líneas AL, aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa (4,3 ± 0.8, 5,0 ± 0,9 y 3,9 ± 1,1 mm; P = 0,063 para ANOVA, P = 0,427 y 0,062 para comparaciones por pares entre la línea AM vs. AL y la línea AL vs. PL, respectivamente). El sitio de espesor máximo fue el más cercano al anillo mitral en el orden de las líneas AM, AL y PL, al igual que los datos de la TCMD (44 ± 10, 53 ± 13 y 65 ± 11%, respectivamente; P = 0,002). Las estructuras endocárdicas rugosas estaban presentes en la línea AM en dos corazones (20%); uno de ellos tenía un divertículo y una estructura en forma de cordón al mismo tiempo y el otro tenía una cresta. El SCN se observó en la sección transversal en las líneas AM y AL (9 de los 10 y 3 de los 10 especímenes, respectivamente); sin embargo, no en la línea PL. En cuanto al ACV, la línea de ablación más cercana fue la línea PL (5,2 ± 1,6 mm), similar a los resultados de los datos de la TCMD.

Figura 4

Fotografías representativas de corazones humanos incisos en las tres líneas del istmo mitral. A) Sección transversal en la línea anteromedial. Se mostró la estructura en forma de cordón (puntas de flecha), el divertículo (flecha) y la arteria ganglionar sinusal (flecha abierta). B) Imagen ampliada de la arteria ganglionar sinusal (círculo punteado) en la línea anteromedial de otro corazón. C) Arteria coronaria circunfleja izquierda (círculo punteado) bajo la línea anterolateral. D) La arteria coronaria circunfleja izquierda y la vena cardíaca (círculo punteado) cerca de la línea posterolateral. Ao: aorta; AL: aurícula izquierda; VP: válvula mitral; VVS: vena cava superior; VSPV: vena pulmonar superior derecha; VSPV: vena pulmonar superior izquierda; VPVI: vena pulmonar inferior izquierda.

Figura 4

fotografías Representativas de los corazones humanos incisas en los tres istmo mitral líneas. A) Sección transversal en la línea anteromedial. Se mostró la estructura en forma de cordón (puntas de flecha), el divertículo (flecha) y la arteria ganglionar sinusal (flecha abierta). B) Imagen ampliada de la arteria ganglionar sinusal (círculo punteado) en la línea anteromedial de otro corazón. C) Arteria coronaria circunfleja izquierda (círculo punteado) bajo la línea anterolateral. D) La arteria coronaria circunfleja izquierda y la vena cardíaca (círculo punteado) cerca de la línea posterolateral. Ao: aorta; LA: aurícula izquierda; VPC: vena cava superior; VSV: vena pulmonar superior derecha; VSVP: vena pulmonar superior izquierda; VSVP: vena pulmonar superior izquierda; VSVP: vena pulmonar inferior izquierda.

Discusión

Dado que el aislamiento de la VP por sí solo no ha sido suficiente para el tratamiento de la FA, se ha recomendado el uso de la creación de lesiones adicionales.6-8, 10, 12-14 Sin embargo, no se ha establecido qué enfoque es el mejor. Ha habido varios informes sobre las características anatómicas de la AI con respecto a la viabilidad de la ablación con catéter.15,16 Sin embargo, la mayoría de los estudios se basaron en información recolectada de corazones de cadáveres; por lo tanto, han sido limitados en número y sin considerar la presencia de FA. Además, dado que la mayoría de los estudios se centraron en el istmo mitral en las líneas PL, no se ha investigado suficientemente la anatomía de la pared anterior de LA LA como sitio ablativo potencial. En el presente estudio, se compararon las características anatómicas a lo largo de las líneas AM, AL y PL utilizando datos de TCMD de 140 individuos, incluidos 40 pacientes con FA, así como datos de 10 muestras de corazón. Los resultados demostraron varios hallazgos valiosos.

La viabilidad de cada línea para la ablación de fibrilación auricular

Las características morfológicas a lo largo de la línea de ablación pueden afectar el bloqueo de conducción exitoso. Un estudio reciente reportó que parámetros como la profundidad de un istmo o una posición de LCA influyeron en la probabilidad de lograr un bloqueo de conducción en el istmo mitral que correspondió a la línea PL de este estudio.17 Sin embargo, las líneas de PL podrían no ser sitios óptimos para la ablación. La longitud de la línea PL fue la más corta entre las tres líneas AL exploradas, pero el miocardio de la línea PL fue más grueso que el de la línea AM (2,4 ± 0,8 vs .2,1 ± 0,7 mm, línea PL vs. AM, P < 0,001), y las líneas PL tuvieron más obstáculos endocárdicos que las líneas AL. Todos los obstáculos identificados en la línea PL eran divertículos, y este hallazgo fue comparable con el informe anterior de Chiang et al., 18 donde solo se encontraron bolsas (vestíbulo o receso) en la línea PL (4 de los 90, 4,44%) en los datos de TCMD. Wittkampf et al.15 analizaron 16 corazones cadavéricos para describir que se encontraron grietas con frecuencia en este sitio (15 de los 16 casos), pero no se identificó ninguno en 10 especímenes de corazón analizados en este estudio.

Las líneas de AM mostraron deficiencias en que tendían a ser largas y tenían estructuras perturbadoras en aproximadamente una quinta parte de los pacientes incluidos. Se observaron crestas o estructuras en forma de cordón exclusivamente en las líneas de AM, y se consideraron estructuras remanentes alrededor del foramen oval.19 Las líneas AL tenían el miocardio más grueso entre las tres líneas del istmo, y eran tan largas como las líneas AM. No hubo obstáculos endocárdicos en las líneas AL. Sin embargo, se debe considerar que la premisa de la definición de la línea AL era evitar la apertura del apéndice LA, porque se informó que se encontraban con frecuencia crestas estrechas entre los orificios de las VP izquierdas y el apéndice LA.20

La comparación entre los grupos de FA y RS proporcionó hallazgos adicionales. A pesar de las diferencias significativas en las dimensiones de LA AI entre los grupos FA y RS, la mayoría de los parámetros de la TC no fueron diferentes entre los grupos. Además, la tendencia de los resultados fue similar a la de la población general, lo que sugiere que la morbilidad de la FA paroxística en sí o algún incremento del tamaño de LA LA no causaría alteraciones importantes en las características anatómicas de las tres líneas del istmo mitral.

Vasos adyacentes

Otra característica que influye en gran medida en los procedimientos de ablación es la relación con los vasos adyacentes. No solo causan un bloqueo incompleto al enfriarse, sino que también pueden lesionarse durante el procedimiento. Los resultados de este estudio sugieren que la ablación con catéter a lo largo de la línea AM o AL requiere especial precaución con respecto al SCN, que es importante para el mantenimiento del ritmo sinusal. Los datos de la TCMD y de las muestras cardíacas demostraron que el SCN casi siempre cruzaba las líneas de la AM, independientemente de la arteria coronaria de la que se originara. Incluso cuando el SCN surgió de la arteria coronaria derecha, primero corrió hacia el lado medial de la orejuela auricular derecha, donde se encontraban las líneas AM, y luego rodeó la región del nódulo sinusal en la base de la vena cava superior en el sentido de las agujas del reloj (28.9%) o en sentido antihorario (71,1%; Figura 3A). La ablación en las líneas AL puede afectar al SCN cuando se origina a partir del ACV (n = 62; Figura 3B), aunque la influencia sería limitada si el nódulo sinusal tuviera un suministro dual de las arterias coronarias derecha e izquierda (n = 22). Las líneas de PL estaban generalmente distantes de la ruta de SNA. Sin embargo, cuando el SCN surgió de la arteria circunfleja izquierda y corrió posterior al apéndice izquierdo (n = 13), esto fue un problema.

Sin embargo, la proximidad de LCA y CV parecía ser más problemática en las líneas PL. Wittkampf et al.15 advirtieron sobre los vasos cercanos a las líneas PL, reportando que la distancia media a la arteria circunfleja era de 3,9 ± 2,3 mm, utilizando datos postmortem. Esta observación fue apoyada por los datos de este estudio, donde la línea PL fue el sitio más cercano al ACV (datos de TCMD: 4,6 ± 3,5 mm, muestras cardíacas: 5,2 ± 1,6 mm) y CV (datos de TCMD: 3,0 ± 1,0 mm). Dado que la ablación de CV se requiere con frecuencia en este sitio para lograr un bloqueo bidireccional, la distancia entre CV y ACV se midió utilizando datos de TCMD y el resultado fue de 7,7 ± 3,1 mm. Las líneas AL pueden estar menos influenciadas por los vasos vecinos que las líneas PL, con la ubicación más distante de LCA (5,8 ± 2,6 mm, P = 0,001 vs.la línea PL) y CV (9,0 ± 4,5 mm, P < 0,001 vs. la línea PL). Las líneas de AM parecen relativamente libres de este problema, sin tener vasos cardíacos importantes a su alrededor. Una reciente autopsia suscitó preocupación adicional sobre las líneas PL, informando que las arterias epicárdicas principales (diámetro >1 mm) se encontraron alrededor de las líneas PL (54%) con más frecuencia que en la pared anterior (29%).21

Consideraciones de otras posibles complicaciones

El esófago es otra estructura cercana a LA, y un estudio reciente demostró que la ablación adicional en las líneas PL se asoció con un aumento de la lesión esofágica.22 En cuanto a las líneas de AM, el seno aórtico está en contacto directo y puede necesitar precaución adicional durante los procedimientos de ablación. También existe un riesgo teórico de daño en el nodo AV con la ablación de la línea AM, especialmente cuando un operador crea una línea de ablación demasiado medialmente (el nodo AV está situado alrededor del punto 8 del anillo mitral).

Implicaciones para la práctica clínica

Entre las estrategias adyuvantes para superar las limitaciones del aislamiento de la VP, la ablación lineal en el istmo mitral de la línea PL demostró ser eficaz y comúnmente adoptada. Sin embargo,lograr un bloqueo bidireccional completo en este sitio no siempre es fácil y a menudo requiere ablación epicárdica desde el seno coronario23, lo que puede llevar a complicaciones significativas.8,22 Sin embargo,estudios recientes han reportado lesiones alternativas en la pared anterior de la AI (correspondientes a las líneas AM y AL en este estudio) 10,12,13, pero nuestros datos sugieren que las estructuras endocárdicas rugosas son frecuentes y que los SNA son propensos a lesionarse en esta región. Esto es destacable, ya que la pared anterior de la AI también está frecuentemente involucrada en la ablación basada en CFAE. Los hallazgos de este estudio mostraron que ningún sitio de ablación era superior a los demás en todos los aspectos, lo que dificultaba la determinación de una línea específica y óptima para uso empírico. La morfología del AL en sí es variable, y hay grandes diferencias individuales con las estructuras variantes (por ejemplo, estructuras en forma de cordón y divertículos) y el curso de los vasos. La tomografía computarizada con varios detectores puede proporcionar información individualizada sobre la anatomía de LA y también está ampliamente disponible. Por lo tanto, sugerimos que las imágenes de TC previas a la ablación puedan ser útiles para planificar la estrategia de ablación.Limitaciones

Los pacientes con FA persistente de larga duración con frecuencia requieren terapia de ablación adyuvante al aislamiento de la VP, y la falta de esta población puede limitar la interpretación. Sin embargo, se incluyeron al menos 40 pacientes con FA paroxística y la presencia de estructuras anatómicas no diferiría con respecto al tipo de FA. La desproporción de edad y sexo entre las poblaciones de FA y RS también puede ser otra limitación, pero no hubo diferencia importante entre los grupos. Como casi todos los pacientes incluidos en este estudio eran coreanos, la generalización a otros grupos étnicos puede ser limitada. Sin embargo, las medidas de las líneas PL en este estudio fueron comparables con las de los corazones de cadáveres de otros grupos étnicos.15,16,18 Por último, este estudio presenta hallazgos anatómicos sin datos sobre los resultados de la ablación con catéter, por lo que requiere más estudios para aclarar el impacto clínico de los hallazgos.

Conclusiones

Entre las tres líneas del istmo mitral, la línea PL era más corta y el miocardio en la línea AL era más grueso. El SCN se encontró con mucha frecuencia en las líneas anteriores, mientras que LCA y CV estaban cerca de las líneas PL. Además, las líneas AM y PL tenían más obstáculos en sus ubicaciones que las líneas AL. La tomografía computarizada con varios detectores proporcionó información detallada, y se requieren más estudios para aclarar el impacto clínico de estos hallazgos.

Material suplementario

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Conflicto de intereses: ninguno declarado.

1

Haissaguerre
M

,

Jais
P

,

Shah
DC

,

Takahashi
Un

,

Hocini
M

,

Quiniou
G

, et al.

Iniciación espontánea de fibrilación auricular por latidos ectópicos originados en las venas pulmonares

,

N Engl J Med

,

1998

, vol.

339

(pg.

659
66

)

2

Perro
ESTE

,

Hsieh
MH

,

Tai
CT

,

Tsai
CF

,

Prakash
VS

,

Yu
WC

, et al.

Inicio de fibrilación auricular por latidos ectópicos originados en las venas pulmonares: características electrofisiológicas, respuestas farmacológicas y efectos de la ablación por radiofrecuencia

,

Circulación

,

1999

, vol.

100

(pg.

1879
86

)

3

Pappone
C

,

Oreto
G

,

Rosanio
S

,

Vicedomini
G

,

Tocchi
M

,

Gugliotta
F

, et al. Remodelación electroanatómica auricular tras ablación de venas pulmonares por radiofrecuencia circunferencial: eficacia de un abordaje anatómico en una gran cohorte de pacientes con fibrilación auricular

,

Circulación

,

2001

, vol.

104

(pg.

2539
44

)

4

Chugh
Un

,

Oral
H

,

Lemola
K

,

Sala
B

,

Cheung
P

,

Bueno
E

, et al.

Prevalencia, mecanismos y significación clínica de la taquicardia auricular macrorreentrante durante y después de la ablación auricular izquierda para fibrilación auricular

,

Ritmo cardíaco

,

2005

, vol.

2

(pg.

464
71

)

5

Gerstenfeld
EP

,

Callans
DJ

,

Dixit
S

,

Russo
SOY

,

Nayak
H

,

Lin
D

, et al.

Mecanismos de taquicardias atriales izquierdas organizadas que ocurren después del aislamiento de venas pulmonares

,

Circulación

,

2004

, vol.

110

(pg.

1351
7

)

6

Oral
H

,

Chugh
Un

,

Lemola
K

,

Cheung
P

,

Sala
B

,

Bueno
E

, et al.

No inducibilidad de la fibrilación auricular como punto final de la ablación circunferencial auricular izquierda para fibrilación auricular paroxística: un estudio aleatorizado

,

Circulación

,

2004

, vol.

110

(pg.

2797
801

)

7

Haissaguerre
M

,

Sanders
P

,

Hocini
M

,

Hsu
LF

,

Shah
DC

,

Scavee
C

, et al.

Cambios en la longitud del ciclo de fibrilación auricular y en la inducibilidad durante la ablación con catéter y su relación con el resultado

,

Circulación

,

2004

, vol.

109

(pg.

3007
13

)

8

Jais
P

,

Hocini
M

,

Hsu
LF

,

Sanders
P

,

Scavee
C

,

Weerasooriya
R

, et al.

Técnica y resultados de la ablación lineal en el istmo mitral

,

Circulación

,

2004

, vol.

110

(pg.

2996
3002

)

9

Ouyang
F

,

Ernst
S

,

Vogtmann
T

,

Goya
M

,

Volkmer
M

,

Schaumann
Un

, et al. Caracterización de circuitos reentrantes en la taquicardia macrorreentrante auricular izquierda: el bloqueo crítico del istmo puede prevenir la recurrencia de la taquicardia auricular

,

Circulación

,

2002

, vol.

105

(pg.

1934
42

)

10

Tzeis
S

,

Luik
Un

,

Jilek
C

,

Schmitt
C

,

Estner
HL

,

Wu
J

, et al.

Se modificó la línea anterior: la lesión no lineal alternativa en aleteo perimitral

,

J Cardiovasc Electrofisiol

,

2010

, vol.

21

(pg.

665
70

)

11

Verma
Un

,

Patel
D

,

Famy
T

,

Martin
ATRÁS

,

Burkhardt
JD

,

Elayi
SC

, et al.

Eficacia de la ablación auricular izquierda previa adyuvante durante el aislamiento del antro venoso pulmonar guiado por ecocardiografía intracardíaca para fibrilación auricular

,

J Electrofisiol Cardiovasc

,

2007

, vol.

18

(pg.

151
6

)

12

Sanders
P

,

Jais
P

,

Hocini
M

,

Hsu
LF

,

Scavee
C

,

Sacher
F

, et al.

Consecuencias electrofisiológicas y clínicas de la ablación con catéter no lineal para transectar la aurícula izquierda previa en pacientes con fibrilación auricular

,

Ritmo cardíaco

,

2004

, vol.

1

(pg.

176
84

)

13

Parque
H-N

,

Oh
YS

,

Lim
ÉL

,

Kim
Y-H

,

Hwang
C

.

Comparación de la ablación previa de pared auricular izquierda guiada por mapa de tensión versus la ablación del istmo mitral lateral izquierdo en pacientes con fibrilación auricular persistente

,

Ritmo cardíaco

,

2011

, vol.

8

(pg.

199
206

)

14

Oral
H

,

Scharf
C

,

Chugh
Un

,

Sala
B

,

Cheung
P

,

Bueno
E

, et al. Ablación con catéter para fibrilación auricular paroxística: ablación ostial de vena pulmonar segmentaria versus ablación auricular izquierda

,

Circulación

,

2003

, vol.

108

(pg.

2355
60

)

15

Wittkampf
FH

,

van Oosterhout
MF

,

Loh
P

,

Derksen
R

,

Vonken
EJ

,

Slootweg
PJ

, et al.

Dónde dibujar la línea del istmo mitral en la ablación con catéter de fibrilación auricular: gammagrafía histológica

,

Eur Heart J

,

2005

, vol.

26

(pg.

689
95

)

16

Becker
AE

.

Istmo auricular izquierdo: aspectos anatómicos relevantes para procedimientos de ablación con catéter no lineal en humanos

,

J Cardiovasc Electrofisiol

,

2004

, vol.

15

(pg.

809
12

)

17

Yokokawa
M

,

Sundaram
B

,

Garg
Un

,

Stojanovska
J

,

Oral
H

,

Morady
F

, et al.

Impacto de la anatomía del istmo mitral en la probabilidad de lograr un bloqueo no lineal en pacientes sometidos a ablación con catéter de fibrilación auricular persistente

,

Ritmo cardíaco

,

2011

, vol.

8

(pg.

1404
10

)

18

Chiang
SJ

,

Tsao
SM

,

Wu
MH

,

Tai
CT

,

Chang
SL

,

Wongcharoen
Usted

, et al.

características Anatómicas de la aurícula izquierda istmo en pacientes con fibrilación auricular: lecciones de tomografía computarizada de imágenes

,

J Cardiovasc Electrophysiol

,

2006

, vol.

17

(pg.

1274
8

)

19

Kim
YJ

,

Hur
J

,

Cuña
CY

,

Lee
HJ

,

Ha
JW

,

Choe
CO

, et al.

Foramen oval permeable: diagnóstico con TC multidetector-comparación con ecocardiografía transesofágica

,

Radiólogo

,

2009

, vol.

250

(pg.

61
7

)

20

Cabrera
JA

,

Ho
SY

,

Climent
V

,

Sánchez-Quintana
D

.

La arquitectura de la pared auricular lateral izquierda: la región anatómica particular con implicaciones para la ablación de la fibrilación auricular

,

Eur Heart J

,

2008

, vol.

29

(pg.

356
62

)

21

Pardo Meo
J

,

Scanavacca
M

,

Sosa
E

,

Correia
Un

,

Hachul
D

,

Darrieux
F

, et al.

Arterias coronarias auriculares en áreas involucradas en la ablación con catéter de fibrilación auricular

,

Arritmia Electrofisiol Circ

,

2010

, vol.

3

(pg.

600
5

)

22

Martinek
M

,

Meyer
C

,

Hassanein
S

,

Aichinger
J

,

Bencsik
G

,

Schoefl
R

, et al.

Identificación de la población de alto riesgo de lesión esofágica durante la ablación con catéter de radiofrecuencia de la fibrilación auricular: consideraciones procedimentales y anatómicas

,

Ritmo cardíaco

,

2010

, vol.

7

(pg.

1224
30

)

23

Chugh
Un

,

Oral
H

,

Bueno
E

,

Han
J

,

Tamirisa
K

,

Lemola
K

, et al. Ablación con catéter de aleteo auricular atípico y taquicardia auricular dentro del seno coronario después de la ablación auricular izquierda para fibrilación auricular

,

J Am Coll Cardiol

,

2005

, vol.

46

(pg.

83
91

)

Autor señala

Los dos primeros autores contribuyeron igualmente a este trabajo.

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