Ytterligere lineære ablasjon lesjoner er opprettet for å forbedre resultatene av lunge vene (PV) isolasjon under atrieflimmer (AF) ablasjon. Vi hadde som mål å evaluere sikkerheten og muligheten for ytterligere ablasjonssteder når det gjelder anatomiske egenskaper.

MDCT-data fra 140 påfølgende pasienter (40 MED AF, 84 menn, 59 ± 11 år) og ytterligere 10 hjerteprøver ble analysert for deres anatomiske egenskaper ved tre typer mitral eidet linjer: anteromediale (AM), anterolaterale (AL) og posterolaterale (pl) linjer (fra høyre superior, venstre superior og venstre inferior PV til henholdsvis 10, 12 og 4 o ‘ clock posisjon av mitral ringrommet). Dataene viste at lengden var kortest på PL-linjene (MDCT, 36.4 ± 8.6 mm; prøver, 31 ± 6 mm) og den maksimale myokardtykkelsen var størst på AL-linjene (MDCT, 3.2 ± 1.0 mm; prøver, 5.0 ± 0.9 mm). Ridge, ledningslignende struktur eller divertikulum ble funnet hyppigst PÅ am-linjene (MDCT, 20%; prøver, 20%). Sinus nodal arterie (SNA) ble funnet nær AM (MDCT, 100%; prøver, 90%) og AL linjer (MDCT, 46,3%; prøver, 30%), mens venstre koronararterie (LCA) og hjertevene var nærmest pl linjene. Trenden med disse funnene ble ikke signifikant endret med TILSTEDEVÆRELSEN AV AF.

pl linjene var korteste blant de tre mitral eidet linjer, men nærmest LCA. Myokardiet var tykkest VED al-linjen, Og SNAs ble ofte funnet på de fremre linjene. Multi-detector computertomografi gitt detaljert informasjon, og videre studier er nødvendig for å avklare den kliniske effekten av disse funnene.

tre typer mitral isthmus linjer er skjematisk demonstrert på de rekonstruerte multi-detektor computertomografi bilder av venstre atrium. (A) Antero-posterior cranial og (B) venstre lateral projeksjon bilde. AM, anteromedial linje; AL, anterolateral linje; PL, posterolateral linje.

Multi-detektor computertomografi bilder av grove endokardiale strukturer. (A) Ledningslignende struktur (åpen pil) nær den anteromediale linjen I 2D-plan og (B) i virtuell endoskopisk visning. (C) Diverticulum (åpen pil) Og (D) tilbehør vedheng (prikket sirkel) på posterolaterale linjer.

Spor av sinus nodal arterie med tre-dimensjonalt rekonstruerte bilder. (A) Sinus nodal gren (hvite pil hoder) av høyre koronararterie (åpen pil) går til den mediale side av høyre atrial vedheng mot sinusknuten regionen. (B) når sinus nodal arterien (svart pil hoder) stammer fra venstre circumflex koronararterie (åpen pil), krysser den både anterolateral og anteromedial linjer. Gul pil indikerer divertikulum; LA, venstre atrium; Ao, aorta; RA, høyre atrium; RV, høyre ventrikel.

Diskusjon

SIDEN pv-isolasjon alene ikke har vært tilstrekkelig for behandling AV AF, har bruken av ytterligere lesjonsopprettelse blitt fremmet.6-8, 10, 12-14 det er imidlertid ikke fastslått hvilken tilnærming som er best. DET har vært flere rapporter om de anatomiske egenskapene TIL LA med hensyn til muligheten for kateterablation.15,16 likevel var de fleste studiene basert på informasjon samlet inn fra cadaver hearts; derfor har de vært begrenset i antall og uten hensyn til TILSTEDEVÆRELSEN AV AF. Videre, siden flertallet av studiene var fokusert på mitral isthmus ved pl-linjene, har anatomien TIL la-fremre veggen som et potensielt ablativt sted ikke blitt tilstrekkelig undersøkt. I den nåværende studien ble de anatomiske egenskapene langs am -, AL-og PL-linjene ved HJELP AV MDCT-data fra 140-individer, inkludert 40 AF-pasienter, samt data fra 10 hjerteprøver, sammenlignet. Resultatene viste flere verdifulle funn.

Gjennomførbarhet av hver linje for atrieflimmer ablasjon

Morfologiske egenskaper langs ablasjonslinjen kan påvirke vellykket ledningsblokk. En nylig studie rapporterte at parametere som en isthmusdybde eller en POSISJON AV LCA påvirket sannsynligheten for å oppnå ledningsblokk ved mitral isthmus som korresponderte MED pl-linjen i denne studien.17 pl-linjene kan imidlertid ikke være optimale steder for ablation. Lengden på pl-linjen var kortest blant de tre utforskede LA-linjene, men myokardiet i PL-linjen var tykkere enn AM-linjen (2,4 ± 0,8 vs. 2,1 ± 0,7 mm, PL vs AM-linjen, P < 0,001), OG PL-linjene hadde flere endokardiale hindringer enn AL-linjene . Alle hindringer identifisert VED pl linjen var diverticula, og dette funnet var sammenlignbare med tidligere rapport Fra Chiang et al., 18 hvor bare poser (vestibul eller utsparing) ble funnet PÅ pl-linjen (4 av 90, 4.44%) I MDCT-data. Wittkampf et al.15 analyserte 16 kadaveriske hjerter for å beskrive at sprekker ofte ble funnet på dette stedet (15 av de 16 tilfellene), men ingen ble identifisert i 10 hjerteprøver analysert i denne studien.

am-linjene viste mangler ved at de hadde en tendens til å være lange og hadde forstyrrende strukturer hos omtrent en femtedel av de inkluderte pasientene. Rygger eller trådlignende strukturer ble observert utelukkende PÅ am-linjene, og dette ble ansett å være reststrukturer rundt foramen ovale.19 al-linjene hadde det tykkeste myokardium blant de tre isthmus-linjene, og var like lange SOM AM-linjene. Det var ingen endokardiale hindringer PÅ al-linjene. Derimot, det bør tas i betraktning at forutsetningen FOR al linje definisjonen var å unngå LA vedheng åpning, fordi smale rygger ble rapportert å bli funnet ofte mellom åpningene til venstre PVs og LA vedheng.20

sammenligningen MELLOM AF-og SR-gruppene ga ytterligere funn. Til tross for de betydelige forskjellene I la-dimensjonene MELLOM AF-og SR-gruppene, var flertallet AV CT-parametrene ikke forskjellige mellom gruppene. Også, trenden av resultatene var lik den totale befolkningen, noe som tyder på at sykelighet av paroksysmal AF selv eller noen økning AV la størrelse ikke ville føre til store vekslinger i de anatomiske egenskapene til de tre mitral eidet linjer.

Tilstøtende fartøy

En annen funksjon som i stor grad påvirker ablationsprosedyrer er forholdet til de tilstøtende fartøyene. De forårsaker ikke bare ufullstendig blokk ved avkjøling, men kan også bli skadet under prosedyren. Resultatene av denne studien tyder på at kateterablation langs am-eller AL-linjen krever spesiell forsiktighet med HENSYN TIL SNA, noe som er viktig for vedlikehold av sinusrytme. Data fra BÅDE MDCT og hjerteprøver viste at SNA nesten alltid krysset am-linjene, uavhengig av hvilken koronararterie den stammer fra. SELV når SNA oppsto fra høyre kranspulsår, løp den først til medialsiden av høyre atrial appendage hvor am-linjene var plassert, og så omringet den sinusknuteområdet ved foten av den overlegne vena cava med urviseren (28.9%) eller mot klokken (71,1%; Figur 3a). Ablation VED al-linjene kan påvirke SNA når DEN stammer fra LCA (n = 62; Figur 3B); selv om innflytelsen ville være begrenset hvis sinusnoden hadde en dobbel tilførsel fra både høyre og venstre kranspulsårer (n = 22). Pl-linjene var vanligvis fjernt FRA SNA-ruten. Men da SNA oppsto fra venstre circumflex arterie og løp bakre til venstre appendage (n = 13) var dette et problem.

nærheten TIL LCA og CV syntes imidlertid å være mest problematisk på pl-linjene. Wittkampf et al.15 varslet om fartøy nær pl-linjer, og rapporterte at gjennomsnittlig avstand til circumflex-arterien var 3,9 ± 2,3 mm, ved hjelp av postmortemdata. Denne observasjonen ble støttet av dataene fra denne studien, hvor PL-linjen var nærmest lca (MDCT-data: 4.6 ± 3.5 mm, hjerteprøver: 5.2 ± 1.6 mm) og CV (MDCT-data: 3.0 ± 1.0 mm). Siden ablasjon fra CV ofte kreves på dette nettstedet for å oppnå toveis blokk, ble avstanden MELLOM CV og LCA målt VED HJELP AV MDCT-data, og resultatet var 7.7 ± 3.1 mm. AL-linjene kan påvirkes mindre av nabofartøyene enn PL-linjene, med den fjernere plasseringen AV LCA (5.8 ± 2.6 mm, P = 0.001 vs. PL-linjen) og CV (9.0 ± 4.5 mm, P < 0.001 vs. PL-linjen). Am-linjene virker relativt fri for dette problemet, og har ikke store hjertekar rundt dem. En nylig postmortem-data økte ytterligere bekymring FOR pl-linjene, og rapporterte at store epikardiale arterier (diameter > 1 mm) ble funnet rundt pl-linjene (54%) oftere enn ved fremre veggen (29%).21

Betraktninger av andre mulige komplikasjoner

øsofagus er en annen nær-LA-struktur, og nylig studie viste at ytterligere ablasjon ved PL-linjer var assosiert med økt øsofagusskade.22 når DET gjelder am-linjene, er aorta sinus i direkte kontakt og kan trenge ekstra forsiktighet under ablationsprosedyrer. Det er også teoretisk risiko for skade på AV-noden MED am-linjeablation, spesielt når en operatør skaper ablasjonslinje for medialt(av-noden ligger rundt klokka 8 i mitral ringrom).

Implikasjoner for klinisk praksis

Blant adjuvant strategier for å overvinne begrensningene AV pv isolasjon, lineær ablasjon på mitral eidet AV pl linjen ble vist å være effektiv og vanlig vedtatt. Imidlertid er det ikke alltid lett å oppnå fullstendig toveisblokk på dette nettstedet,og krever ofte epikardial ablation fra koronar sinus, 23 som kan føre til betydelige komplikasjoner.8,22 studier har imidlertid nylig rapportert om de alternative lesjonene VED la-fremre veggen (tilsvarende am-og AL-linjene i denne studien),10,12,13 men våre data antydet at grove endokardiale strukturer er hyppige og At SNAs er utsatt for å bli skadet i denne regionen. DETTE er bemerkelsesverdig VED AT LA fremre vegg også ofte er involvert I CFAE-basert ablation. Resultatene av denne studien viste at ingen ablasjonsstedet var bedre enn de andre i alle aspekter, noe som gjør det vanskelig å fastslå en bestemt, optimal linje for empirisk bruk. Morfologien TIL LA selv er variabel, og det er store individuelle forskjeller med variantstrukturer (f.eks. snorlignende strukturer og divertikula) og fartøyets løpetid. Multi-detector computertomografi er i stand til å gi ulike individualisert informasjon OM la anatomi og er også allment tilgjengelig. DERFOR foreslår vi at pre-ABLASJON CT bilder kan være nyttig i planleggingen av ablasjon strategi.

Begrensninger

Langvarige vedvarende AF-pasienter krever ofte ablasjonsbehandling adjuvans til pv-isolasjon, og mangel på denne populasjonen kan begrense tolkningen. Imidlertid var 40 paroksysmale AF-pasienter minst inkludert, og tilstedeværelsen av anatomiske strukturer ville ikke avvike med HENSYN til TYPEN AF. Alder og kjønn disproportion mellom AF-og SR-populasjonene kan også være en annen begrensning, men det var ingen stor forskjell mellom gruppene. Siden nesten alle pasientene som deltok i denne studien var koreanske, kan generalisering til andre etniske grupper være begrenset. Likevel var målingene AV pl-linjene i denne studien sammenlignbare med de fra andre etniske gruppers kadaverhjerter.15,16,18 Til slutt rapporterer denne studien anatomiske funn uten data om utfall av kateterablation, og krever derfor videre studier for å avklare den kliniske effekten av funnene.

Konklusjoner

blant de tre mitral isthmus linjene VAR pl-linjen korteste og myokardiet VED AL-linjen var tykkeste. SNA ble svært ofte funnet på fremre linjer, MENS LCA og CV var nær pl-linjene. I TILLEGG hadde am-og PL-linjene flere hindringer på sine steder enn AL-linjene. Multi-detector computertomografi gitt detaljert informasjon, og videre studier er nødvendig for å avklare den kliniske effekten av disse funnene.

Supplerende materiale

Supplerende materiale er tilgjengelig På Europace online.

Interessekonflikt: ingen erklært.

– >

,

,