berekende tomografische kenmerken van de drie linker atriale lijnen

Data are expressed as number (%) or mean ± SD; AM, anteromedial line; AL, anterolateral line; PL, posterolateral line; MA, mitral annulus; SNA, sinus node artery; LCA, left coronary artery; CV, cardiac vein.

aSix cases whose SNA could not be tracked down were excluded in percent calculation.

*P value <0.05 in pair-wise vergelijking tussen am VS. al lijn.

**p waarde <0,05 in paarsgewijze vergelijking tussen am vs. PL lijn.

***p waarde <0,05 in paarsgewijze vergelijking tussen al VS. PL lijn.

multi-detector computertomografie beelden van ruwe endocardiale structuren. (A) Koord-achtige structuur (open pijl) in de buurt van de anteromediale Lijn in 2D-vlak en (B) in virtuele endoscopische weergave. (C) Diverticulum (open pijl) en (D) toebehoren (gestippelde cirkel) aan de posterolaterale lijnen.

multi-detector computertomografie beelden van ruwe endocardiale structuren. (A) Koord-achtige structuur (open pijl) in de buurt van de anteromediale Lijn in 2D-vlak en (B) in virtuele endoscopische weergave. (C) Diverticulum (open pijl) en (D) toebehoren (gestippelde cirkel) aan de posterolaterale lijnen.

spoor van sinusknoopslagader met driedimensionaal gereconstrueerde beelden. (A) Sinusknooptak (witte pijlkoppen) van de rechter kransslagader (open pijl) loopt naar de mediale kant van de rechter atriale aanhangsel naar de sinusknoop regio. (B) wanneer de sinusknoopslagader (zwarte pijlkoppen) afkomstig is van de linker circumflex coronaire slagader (open pijl), kruist deze zowel de anterolaterale als anteromediale lijnen. Gele pijl geeft diverticulum aan; LA, linker atrium; Ao, aorta; RA, rechter atrium; RV, rechter ventrikel.

spoor van sinusknoopslagader met driedimensionaal gereconstrueerde beelden. (A) Sinusknooptak (witte pijlkoppen) van de rechter kransslagader (open pijl) loopt naar de mediale kant van de rechter atriale aanhangsel naar de sinusknoop regio. (B) wanneer de sinusknoopslagader (zwarte pijlkoppen) afkomstig is van de linker circumflex coronaire slagader (open pijl), kruist deze zowel de anterolaterale als anteromediale lijnen. Gele pijl geeft diverticulum aan; LA, linker atrium; Ao, aorta; RA, rechter atrium; RV, rechter ventrikel.

gegevens over de drie linker atriumlijnen van hartmonsters

tien kadaverachtige menselijke harten werden geanalyseerd. In Figuur 4 zijn representatieve dwarsdoorsneden van de drie LA-lijnen weergegeven. De gegevens van het hartspecimen toonden gelijkaardige trend aan de MDCT-gegevens aan. De PL-lijnen werden kortste van de drie mitralis landengte lijnen (lengte: 54 ± 7, 47 ± 16 en 31 ± 6 mm op BEN, AL, en PL lijnen, respectievelijk; P < 0,001 voor ANOVA, P < 0.001 en 0.008 voor pair-wise comparisons tussen AM versus PL-en AL-versus PL-line, respectievelijk), en maximale myocard dikte was het grootst bij de AL-lijnen, hoewel het verschil niet statistisch significant (4.3 ± 0.8, 5,0 ± 0,9 en 3,9 ± 1,1 mm; P = 0,063 voor ANOVA, P = 0,427 en 0,062 voor paarsgewijze vergelijkingen tussen AM Vs. Al en al VS. PL lijn, respectievelijk). De plaats met de maximale dikte lag het dichtst bij de mitralis-annulus in de Orde van AM -, AL-en PL-lijnen, net als de MDCT-gegevens (respectievelijk 44 ± 10, 53 ± 13 en 65 ± 11%; P = 0,002). Ruwe endocardiale structuren waren aanwezig op de AM-Lijn in twee harten (20%); een van hen had een diverticulum en een koord-achtige structuur op hetzelfde moment en de andere had een rand. Het SNA werd waargenomen op de dwarsdoorsnede bij de AM-en AL-lijnen (respectievelijk 9 van de 10 en 3 van de 10 exemplaren); echter niet op de PL-lijn. Wat de LCA betreft, was de dichtstbijzijnde ablatielijn de PL-lijn (5,2 ± 1,6 mm), vergelijkbaar met de resultaten van de MDCT-gegevens.

discussie

aangezien PV-isolatie alleen niet voldoende is geweest voor de behandeling van AF, is het gebruik van extra laesiecreatie aanbevolen.6-8, 10, 12-14 er is echter niet vastgesteld welke aanpak de beste is. Er zijn verschillende rapporten over de anatomische kenmerken van de LA met betrekking tot de haalbaarheid van katheter ablatie.15,16 Niettemin, waren de meeste studies gebaseerd op informatie die van kadaverharten werd verzameld; daarom, zijn zij in aantal beperkt en zonder de overweging van de aanwezigheid van AF. Bovendien is, aangezien het merendeel van de studies gericht was op de mitrale landengte aan de PL-lijnen, de anatomie van de voorste wand van LA als potentiële ablatieve plaats niet voldoende onderzocht. In de huidige studie, werden de anatomische kenmerken langs de lijnen AM, AL, en PL gebruikend MDCT gegevens van 140 individuen met inbegrip van 40 AF patiënten evenals gegevens van 10 hartspecimens vergeleken. De resultaten toonden een aantal waardevolle bevindingen.

haalbaarheid van elke lijn voor ablatie van atriumfibrilleren

morfologische kenmerken langs de ablatielijn kunnen invloed hebben op succesvol geleidingsblok. Een recente studie meldde dat parameters zoals een landengte diepte of een positie van LCA van invloed op de waarschijnlijkheid van het bereiken van geleidingsblok op de mitralis landengte die overeenkwam met de PL lijn van deze studie.17 de PL-lijnen zijn echter mogelijk niet optimaal voor ablatie. De lengte van de PL-lijn was het kortst van de drie onderzochte LA-lijnen, maar het myocardium van de PL-lijn was dikker dan die van de AM-lijn (2,4 ± 0,8 vs .2,1 ± 0,7 mm, PL vs. am-lijn, P < 0,001), en de PL-lijnen hadden meer endocardiale obstakels dan de AL-lijnen. Alle bij de PL-lijn vastgestelde obstakels waren diverticula, en deze bevinding was vergelijkbaar met het eerdere rapport van Chiang et al., 18 waar alleen pouches (vestibule of uitsparing) werden gevonden op de PL-lijn (4 van de 90, 4,44%) in MDCT-gegevens. Wittkampf et al.15 analyseerden 16 kadaverharten om te beschrijven dat spleten vaak werden gevonden op deze site (15 van de 16 gevallen), maar geen werd geïdentificeerd in 10 hartspecimens geanalyseerd in deze studie.

De am-lijnen vertoonden tekortkomingen in de zin dat ze meestal lang waren en storende structuren hadden bij ongeveer een vijfde van de geïncludeerde patiënten. Richels of koordachtige structuren werden uitsluitend waargenomen aan de AM-lijnen, en dit werd beschouwd als reststructuren rond foramen ovale.19 de al-lijnen hadden het dikste myocardium onder de drie landmuslijnen, en waren zo lang als de AM-lijnen. Er waren geen endocardiale obstakels bij de al-lijnen. Er moet echter rekening mee worden gehouden dat het uitgangspunt van de al-lijndefinitie het vermijden van La-aanhangeropening was, omdat er vaak smalle richels werden gevonden tussen de openingen van de linker PVs en het La-aanhangsel.20

de vergelijking tussen de af-en de SR-groepen leverde aanvullende bevindingen op. Ondanks de significante verschillen in LA-afmetingen tussen de AF-en de SR-groepen, waren de meeste CT-parameters niet verschillend tussen de groepen. Ook was de trend van de resultaten vergelijkbaar met de totale populatie, wat erop wijst dat de morbiditeit van paroxysmale AF zelf of een toename van de grootte van LA geen belangrijke afwisseling zou veroorzaken in de anatomische kenmerken van de drie mitralis isthmuslijnen.

aangrenzende vaten

een ander kenmerk dat de ablatieprocedures sterk beïnvloedt, is de relatie met de aangrenzende vaten. Ze veroorzaken niet alleen onvolledige blokkering door afkoeling, maar kunnen ook gewond raken tijdens de procedure. De resultaten van deze studie suggereren dat katheter ablatie langs de AM of al lijn vereist bijzondere voorzichtigheid met betrekking tot SNA, die belangrijk is voor het behoud van sinusritme. Gegevens van zowel de MDCT en hart specimens toonden aan dat de SNA bijna altijd de AM lijnen overschreden, ongeacht van welke kransslagader het afkomstig is uit. Zelfs toen het SNA ontstond uit de rechter kransslagader, liep het eerst naar de mediale kant van het rechter atriale aanhangsel waar de AM-lijnen zich bevonden, en dan omcirkelde het het sinusknoopgebied aan de basis van de bovenste vena cava met de klok mee (28.9%) of tegen de klok in (71,1%; figuur 3A). Ablatie aan de al lijnen kan het SNA beà nvloeden wanneer het afkomstig is van LCA (N = 62; figuur 3B); hoewel de invloed beperkt zou zijn als de sinusknoop een dubbele toevoer had van zowel de rechter als de linker kransslagaders (n = 22). De PL lijnen waren meestal ver van de SNA route. Echter, toen het SNA ontstond uit de linker circumflex slagader en liep achter het linker aanhangsel (n = 13) was dit een probleem.

de nabijheid van LCA en CV bleek echter het meest problematisch op de PL-lijnen. Wittkampf et al.15 waarschuwden voor schepen in de buurt van PL-lijnen en meldden dat de gemiddelde afstand tot de circumflex slagader 3,9 ± 2,3 mm was, gebruik makend van postmortem gegevens. Deze waarneming werd ondersteund door de gegevens van dit onderzoek, waarbij de PL-lijn het dichtst bij LCA lag (MDCT-gegevens: 4,6 ± 3,5 mm, hartmonsters: 5,2 ± 1,6 mm) en CV (MDCT-gegevens: 3,0 ± 1,0 mm). Aangezien ablatie van CV vaak vereist is op deze site om bidirectioneel blok te bereiken, werd de afstand tussen CV en LCA gemeten met behulp van MDCT-gegevens en het resultaat was 7,7 ± 3,1 mm. De AL-lijnen kunnen minder worden beïnvloed door de naburige schepen dan de PL-lijnen, met de verder verwijderde locatie van LCA (5,8 ± 2,6 mm, P = 0,001 VS.de PL-lijn) en CV (9,0 ± 4,5 mm, p < 0,001 VS. de PL-lijn). De AM lijnen lijken relatief vrij van dit probleem, niet met grote hartvaten om hen heen. Uit recente postmortemgegevens bleek dat belangrijke epicardiale slagaders (diameter >1 mm) vaker rond de PL-lijnen werden gevonden (54%) dan aan de wand vooraan (29%).

Overwegingen van andere mogelijke complicaties

de slokdarm is een andere near-LA-structuur, en recent onderzoek toonde aan dat extra ablatie op PL-lijnen geassocieerd werd met verhoogde slokdarmletsel.Wat de AM-lijnen betreft, is de aorta sinus in direct contact en kan extra voorzichtigheid nodig zijn tijdens ablatieprocedures. Ook is er theoretisch risico op schade aan de AV knoop met de AM lijn ablatie, vooral wanneer een operator ablatie lijn te mediaal creëert (de AV knoop ligt rond 8 uur punt van mitralis annulus).

implicaties voor de klinische praktijk

van de adjuvante strategieën om de beperkingen van PV-isolatie te overwinnen, bleek lineaire ablatie op de mitrale isthmus van de PL-lijn effectief te zijn en werd vaak toegepast. Echter, het bereiken van volledige bidirectionele blok op deze site is niet altijd gemakkelijk en vereist vaak epicardiale ablatie van de coronaire sinus,23 die kunnen leiden tot significante complicaties.8,22 echter, studies hebben onlangs gerapporteerd over de alternatieve laesies bij de la anterior wall (overeenkomend met de AM en AL lijnen in deze studie),10,12,13 maar onze gegevens suggereren dat ruwe endocardiale structuren zijn frequent en dat SNA ‘ s zijn vatbaar voor letsel in dit gebied. Dit is opmerkelijk omdat LA anterior wall ook vaak betrokken is bij CFAE-gebaseerde ablatie. De bevindingen van deze studie toonden aan dat geen ablatieplaats in elk opzicht superieur was aan de andere, waardoor het moeilijk was om één specifieke, optimale lijn voor empirisch gebruik te bepalen. De morfologie van de LA zelf is variabel, en er zijn grote individuele verschillen met verschillende structuren (bijvoorbeeld koordachtige structuren en diverticula) en het verloop van vaten. Multi-detector computertomografie is in staat om verschillende geïndividualiseerde informatie over La anatomie te bieden en is ook op grote schaal beschikbaar. Daarom stellen wij voor dat pre-ablatie CT beelden nuttig kunnen zijn bij het plannen van de ablatie strategie.

beperkingen

langdurige aanhoudende AF-patiënten hebben vaak ablatietherapie nodig als adjuvans voor PV-isolatie, en een gebrek aan deze populatie kan de interpretatie beperken. Echter, 40 paroxysmale AF-patiënten waren ten minste opgenomen en de aanwezigheid van anatomische structuren zou niet verschillen met betrekking tot het type AF. Leeftijd en geslacht wanverhouding tussen de af en SR populaties kan ook een andere beperking zijn, maar er was geen belangrijk verschil tussen de groepen. Aangezien bijna alle patiënten die deelnamen aan deze studie Koreaans waren, kan generalisatie naar andere etnische groepen beperkt zijn. Niettemin waren de metingen van de PL lijnen in deze studie vergelijkbaar met die van de kadaverharten van andere etnische groepen.15,16,18 tot slot, deze studie rapporteert anatomische bevindingen zonder gegevens over de resultaten van katheter ablatie, dus vereist verdere studies om de klinische impact van de bevindingen te verduidelijken.

conclusies

van de drie mitralis-istmuslijnen was de PL-lijn het kortst en het myocardium bij de al-lijn het dikste. De SNA werd zeer vaak gevonden op de voorste lijnen, terwijl LCA en CV dicht bij de PL lijnen. Bovendien hadden de AM-en PL-lijnen meer obstakels op hun locaties dan de al-lijnen. Multi-detector computertomografie verstrekte gedetailleerde informatie, en verdere studies zijn vereist om de klinische impact van deze bevindingen te verduidelijken.

aanvullend materiaal

aanvullend materiaal is beschikbaar op Europace online.

belangenconflict: geen gedeclareerd.