Discusión

La atención quiropráctica se puede combinar con la medicina convencional en algunos entornos.25 Esta serie de casos describe el diagnóstico y el manejo de 3 pacientes con espondilitis anquilosante en estado inactivo.

La edad promedio en el momento de la presentación de la EA es de 26 años, pero hasta el 15% de los pacientes pueden tener sus primeros síntomas antes de los 16 años.1, 2 Nuestros pacientes se aproximaron a la edad media en el momento de la presentación. La proporción de hombres a mujeres afectados por la EA se ha citado históricamente en torno al 10:1,1 pero ahora se sabe que es mucho más baja, aproximadamente 2:1.2 La espondilitis anquilosante es más común entre los blancos de ascendencia norteamericana y del norte de Europa.2 El caso 1 era de ascendencia latina, mientras que los casos 2 y 3 eran de ascendencia del norte de Europa.

Para los 3 pacientes, las características clínicas incluyeron dolor lumbar inflamatorio y rigidez de inicio insidioso que duró más de 3 meses. Por lo general, los síntomas comúnmente mejoran con la actividad y regresan con el descanso. Nuestros pacientes presentaron variaciones en esta regla. El dolor a menudo está presente en la columna torácica y cervical, pero generalmente se observa más adelante en el proceso de la enfermedad.1 Caso 2 y 3 tuvieron esta presentación típica, a diferencia del caso 1, que inicialmente presentó dolor de cuello. Nuestra paciente femenina (caso 1) presentó osteopenia de los pilares articulares cervicales en radiografía. Haroon et al informaron que los pacientes con EA tenían una densidad mineral ósea disminuida y una microarquitectura y fuerza óseas trabeculares reducidas en comparación con los pacientes sin EA. Revelaron un aumento del riesgo de fractura vertebral, de cadera o radial distal en pacientes con EA.4

Las manifestaciones extraesqueléticas de EA pueden coexistir con síntomas esqueléticos axiales, como uveítis anterior aguda (20-30%), enfermedad inflamatoria intestinal (3-10%) y lesiones de psoriasis (10-25%).3 Se pueden observar patologías cardíacas que incluyen trastornos de la conducción, enfermedad valvular y miocardiopatía (10-30%).3 Las manifestaciones pulmonares que incluyen enfermedad pulmonar intersticial, fibrosis apical, enfisema, bronquiectasias, atenuación de vidrio esmerilado, anormalidad intersticial inespecífica y patrón restrictivo en las pruebas de función pulmonar (~50%) también son hallazgos destacados.3 Se observan hematuria microscópica, microalbuminuria y disminución de la función renal y del aclaramiento de creatinina (10-35%) con anomalías renales asociadas, como glomerulonefritis, depósito de inmunoglobulina A y depósito de amiloide.3 Ninguna de las manifestaciones extraesqueléticas se observó en el caso 1 o 2, pero se observó colitis ulcerosa en el caso 3.

Las pruebas de laboratorio son útiles en el diagnóstico de EA. Los marcadores genéticos,como HLA-B275 y ERAP2, 13, pueden estar presentes en pacientes con EA. Un estudio con 386 pacientes (284 hombres y 102 mujeres) diagnosticados de síndrome de inmunodeficiencia adquirida informó que 90.El 7% eran HLA-B27 positivos, mientras que el 9,3% eran HLA-B27 negativos, independientemente del sexo. Los autores encontraron que el HLA-B27 positivo, el sexo masculino, la VSG elevada y la mayor duración de la enfermedad se asociaron con sacroilitis más grave en la tomografía computarizada.5 Estos rangos de variables clínicas no se demostraron en 2 de nuestros casos. Los casos 1 y 3 fueron negativos para HLA-B27 y su aspecto radiográfico empeoró progresivamente en comparación con el caso 2. Esto puede estar relacionado con la duración de la enfermedad. Otro estudio encontró que una variante del gen ERAP2 puede estar implicada en pacientes con síndrome de fatiga crónica que son positivos o negativos para el HLA-B27; la supresión terapéutica de este gen requiere más estudio.13 Los reactivos agudos (VSG y PCR) se miden en pacientes AS para medir la inflamación activa. La VSG y la PCR tienen una correlación positiva en los pacientes AS.14 No tienen la misma utilidad en la artritis reumatoide, ya que los reactivos agudos tienen variabilidad a lo largo del proceso de la enfermedad.15 Un estudio encontró que la VSG y la PCR están relacionadas con la actividad de la enfermedad en pacientes con EA.15 Ninguno de nuestros 3 casos presentó niveles elevados de VSG o PCR, lo que indica una fase inactiva de EA. Planteamos la hipótesis de que nuestros 3 casos ejemplificaron dolor nociceptivo o neuropático sin inflamación aguda en EA.16, 17

El diagnóstico por imágenes juega un papel importante en el diagnóstico de EA. El examen radiográfico de la columna vertebral y la pelvis en la EA puede revelar erosiones y esclerosis de las articulaciones del SI y las esquinas de los cuerpos vertebrales, seudo ensanchamiento de las articulaciones del SI, cuadratura de los cuerpos vertebrales, formación de sindesmofitos, calcificación ligamentosa, estrechamiento difuso del espacio articular simétrico y anquilosis incompleta o completa. La gravedad de la sacroilitis radiográfica se clasifica según los criterios modificados de Nueva York.6 Se ha encontrado que otros índices de puntuación radiográfica para la columna vertebral, como el Índice Radiológico de Espondilitis Anquilosante de Bath y el Puntaje Espinal de Espondilitis Anquilosante de Stoke, tienen una confiabilidad de buena a excelente.6 También se ha encontrado que la gammagrafía esquelética (gammagrafía ósea) es sensible a la detección de enfermedades activas en las articulaciones del SI, aunque no ayuda en el diagnóstico de EA inactiva.7 La resonancia magnética tiene precisión en el diagnóstico de lesiones inflamatorias en estadio temprano en la columna vertebral y las articulaciones del SI utilizando secuencias sensibles a los líquidos con saturación de grasa y aumento de contraste.6, 8 Hoffstetter et al encontraron que las lesiones reveladas en la RMN tenían más probabilidades de ocurrir en las articulaciones del SI y la columna vertebral (62%) y menos probabilidades de ocurrir en la columna vertebral sola (10%).26 Sin embargo, la especificidad de las anomalías de la médula ósea en la RMN es controvertida.9 Además, una revisión sistemática reciente indicó que las lesiones de médula ósea observadas en la EA también pueden observarse en enfermedades degenerativas y poblaciones normales.La absorciometría de rayos X de doble energía también puede estar justificada en estos pacientes para evaluar la densidad mineral ósea y el riesgo de fractura vertebral osteoporótica4,13, no todos los pacientes diagnosticados de espondilitis anquilosante presentan cambios radiográficos iniciales, lo que sugiere dolor sin cambios inflamatorios agudos. Esta presentación se conoce como espondilitis anquilosante no radiográfica. Una cohorte poblacional grande tuvo un tiempo de progresión promedio de 5,9 años antes de que los hallazgos radiográficos fueran visibles, lo que resultó en un diagnóstico tardío de EA.10 Nuevas aplicaciones de imágenes avanzadas están surgiendo en la evaluación de EA. Dos estudios revelaron que el diagnóstico de EE.UU. con Doppler de potencia ayudó a revelar la neovascularización en respuesta a la inflamación de las articulaciones del SI11, 12 y la disminución de la inflamación con inhibidores anti-TNF-α.12 Un estudio de 2016 de Hemington et al, que utilizó imágenes por resonancia magnética funcional y por tensor de difusión, encontró una conectividad cerebral funcional y estructural anormal con PCR elevada en pacientes con EA. La conectividad funcional entre la red de modo predeterminado y la red de salience se correlacionó fuertemente en el dolor crónico de EA, mientras que estas redes son anticorrelacionadas en individuos normales.27 Se necesitan más estudios para comprender cómo estas vías neuronales alteradas afectan a los pacientes con dolor crónico inflamatorio.

El tratamiento de la EA puede incluir métodos farmacológicos y no farmacológicos. El tratamiento típico del dolor para el EA consiste en AINEs e inhibidores del TNF-α. Se ha notificado que la utilización temprana y la mayor duración del tratamiento con inhibidores del TNF-α reducen la progresión radiográfica en comparación con los AINE en pacientes con EA.18 Ejercicios de rehabilitación se han asociado con resultados beneficiosos en pacientes con EA. Karamanliogu et al encontraron que los pacientes sometidos a fisioterapia y US terapéutico aplicado a la musculatura paravertebral tuvieron una reducción significativa del dolor y una mejoría en el estrés emocional y la calidad de vida. Los autores afirman que la combinación de ejercicios de fortalecimiento de la espalda, ejercicios de estiramiento, ejercicios de respiración y EE.UU. terapéuticos fue más efectiva para los pacientes que para el dolor y los medicamentos antiinflamatorios.19 Los autores también informaron que la EE terapéutica de los tejidos blandos paravertebrales era segura para el manejo de los pacientes con EA cuando se usaba con terapia de ejercicio. La cicatrización de los tejidos probablemente se debió a cambios en la elasticidad del colágeno. En una revisión sistemática, realizada por Sharan et al, se propuso un protocolo de 4 fases para la EA.20 Cada fase fue progresivamente más activa que pasiva. La fase 1 incluyó asesoramiento, compresas calientes, electroterapia, mioterapia, movilización, ejercicios de rango de movimiento con ejercicios de relajación/respiración, kinesioterapia y entrenamiento para dormir. La fase 2 incluyó estiramientos, terapia de vibración, ejercicios acuáticos, reeducación postural y biorretroalimentación. La fase 3 incluyó acondicionamiento aeróbico, entrenamiento de resistencia / fuerza, biorretroalimentación para fortalecimiento, Pilates y yoga, así como entrenamiento cardiovascular. La fase 4 involucró la rehabilitación funcional de las actividades de la vida diaria, un programa de ejercicios en el hogar y actividades deportivas para la aptitud aeróbica. Los principales resultados estudiados en esta revisión incluyeron disminución del dolor y la rigidez, aumento de la movilidad del pecho y la columna vertebral y mejores mediciones de la función física, incluida la calidad de vida.20 El apoyo complementario para los pacientes con EA también puede mejorar la sintomatología. En un estudio sueco, 18 pacientes con EA se dividieron en grupos de suplementos de omega-3 a dosis bajas (1,95 g) y a dosis altas (4,55 g). Este estudio encontró que dosis altas, pero no bajas, de omega-3 se asociaron con una mejora clínica en EA.21 Una revisión sistemática de 2016 informó que el microbioma intestinal puede servir como diana terapéutica para citoquinas inflamatorias sistémicas en enfermedades reumáticas que utilizan dieta, probióticos, trasplante fecal o antibióticos.22 El papel del manejo quiropráctico para la EA se ha reportado en 2 estudios de caso en los que se utilizaron la manipulación espinal y la movilización de tejidos blandos. Ambos estudios de caso tuvieron resultados favorables, evaluados con el Índice Funcional de Espondilitis Anquilosante de Bath, en la reducción de la sintomatología en EA avanzada.23, 24 La investigación adicional sobre el tratamiento no farmacológico para la EA está claramente justificada.

Limitación

Nuestra serie de casos, al igual que con todos los informes de casos, es limitada, ya que el diagnóstico y las intervenciones no pueden generalizarse entre todos los pacientes con espondilitis anquilosante ni en la población general.

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