Resumo

Visa

Adicionais linear de ablação lesões são criados para melhorar os resultados da veia pulmonar (VP) isolamento durante a fibrilação atrial (FA) a ablação. Visamos avaliar a segurança e viabilidade de locais adicionais de ablação em termos de características anatômicas.

métodos e resultados

Tomografia Computadorizada Multi-detector (MDCT) dados de 140 doentes consecutivos (40 com AF, 84 homens, 59 ± 11 anos de idade) e 10 amostras cardíacas adicionais foram analisadas para as suas características anatómicas em três tipos de linhas do istmo mitral: anteromedial (AM), anterolateral (AL), e posterolateral (PL) linhas (da direita superior, esquerda superior, e esquerda inferior PV para 10, 12, e 4 horas posição do anulo mitral, respectivamente). Os dados demonstraram que o comprimento era mais curto nas linhas PL (MDCT, 36,4 ± 8,6 mm; amostras, 31 ± 6 mm) e a espessura máxima do miocárdio era maior nas linhas AL (MDCT, 3,2 ± 1,0 mm; amostras, 5,0 ± 0,9 mm). Crista, estrutura em forma de cordão, ou divertículo foi encontrado mais frequentemente nas linhas AM (MDCT, 20%; espécimes, 20%). Sinus nodal artery (SNA) was found near the AM (MDCT, 100%; specimens, 90%) and AL lines (MDCT, 46.3%; specimens, 30%), while left coronary artery (LCA) and cardiac vein were closer to the PL lines. A tendência destes resultados não foi significativamente alterada com a presença de AF.

conclusões

as linhas PL eram mais curtas entre as três linhas do istmo mitral, mas mais próximas do LCA. O miocárdio era mais espesso na linha AL, e os SNAs eram frequentemente encontrados nas linhas anteriores. A tomografia computadorizada Multi-detector forneceu informações detalhadas, e são necessários estudos adicionais para clarificar o impacto clínico destes achados.

introdução

isolamento das veias pulmonares arritmogénicas (PVs) tornou-se a pedra angular da terapêutica de ablação em doentes com fibrilhação auricular (AF).1,2 no entanto, o isolamento fotovoltaico demonstrou uma taxa de sucesso limitada,especialmente em pacientes com AF persistente de longa duração, 3, e também levantou a preocupação do flutter esquerdo macro-reentrante (LA).Por conseguinte, vários procedimentos de ablação adjuvante foram tentados para melhorar a eficácia do isolamento fotovoltaico. O istmo mitral, a região que abrange o estio PV inferior esquerdo ao annulus mitral, é comumente ablated para interromper o circuito macro-reentrante.6-9 a parede anterior é uma região alternativa emergente que está sendo usada para o mesmo propósito, e também é frequentemente ablated para modificar os substratos AF, como uma parte do procedimento que visa complexo fragmentado eletrograma atrial (CFAE) ou área de baixa tensão.10-13 apesar da melhoria relatada nos resultados do tratamento, algumas variações ou estruturas circundantes da LA podem interferir com uma ablação bem sucedida, causando dificuldades processuais, bem como complicações. Uma compreensão abrangente da anatomia de LA pode ajudar a determinar a abordagem ideal para a aplicação da lesão. Portanto, avaliamos a segurança e viabilidade de locais comuns de ablação em termos das características anatômicas demonstradas por tomografia computadorizada Multi-detector (MDCT) e inspeção de amostras de coração humano.

métodos

população do estudo para a avaliação tomográfica Computadorizada Multi-detector

electrocardiograma (ECG)-TAC para a tomografia computadorizada cardíaca (CT) foram recolhidos dados de 118 doentes consecutivos no Hospital da Universidade Nacional de Seul, independentemente das causas de consulta (método complementar). Após a exclusão de 18 doentes devido a imagiologia da fase sistólica (n = 7), artefacto motorizado (n = 5) ou doença arterial coronária significativa (n = 6), foi incluído neste estudo um total de 100 doentes com ritmo sinusal. Além disso, 40 doentes consecutivos foram incluídos com paroxística AF; eles foram admitidos para ablação de cateter e foram submetidos a um exame de TC de pré-ablação durante o ritmo sinusal. O estudo está em conformidade com a Declaração de Helsinque, e foi aprovado pelo Institutional Review Board do Seoul National University Hospital.

definições de linhas do istmo mitral

três tipos de linhas do istmo mitral foram exploradas: anteromedial (AM), anterolateral (AL) e posterolateral (PL). A linha AM foi definida como a linha mais curta do óstio do PV superior direito até a posição 10 horas do annulus da válvula mitral (ponto mais alto na imagem da seção transversal foi definido como a posição 12 horas do annulus mitral). A linha AL foi definida como a linha mais Curta a partir do aspecto medial do óstio do PV superior esquerdo para a posição 12 horas da válvula mitral anulus que não cruzou a abertura do apêndice LA. Finalmente, a linha PL foi definida como a linha mais Curta a partir do óstio do PV inferior esquerdo para a posição 4 horas da válvula mitral annulus (Figura 1).

Figura 1

três tipos de linhas do istmo mitral são demonstradas esquematicamente nas imagens de tomografia computadorizada reconstruída do átrio esquerdo. A) Crânio Antero-posterior e B) imagem de projecção lateral esquerda. AM, linha anteromedial; AL, linha anterolateral; PL, linha posterolateral.

Figura 1

três tipos de linhas do istmo mitral são demonstradas esquematicamente na tomografia computadorizada reconstruída das imagens do átrio esquerdo. A) Crânio Antero-posterior e B) imagem de projecção lateral esquerda. AM, linha anteromedial; AL, linha anterolateral; PL, linha posterolateral.

Análise de imagens de tomografia computadorizada Multi-detector

Todas as imagens CT axiais finas foram carregadas no software de reconstrução 3D; imagens reformatadas multianares que representam as linhas como definidas foram geradas. Foi medida uma distância recta entre o ponto ostial fotovoltaico e o ponto annulus da válvula mitral, bem como o comprimento Curvilíneo correspondente ao longo da superfície endocárdica. A linha Perpendicular da linha reta foi traçada no ponto mais profundo para medir a profundidade. A espessura do miocárdio foi medida no local de espessura máxima e este local foi expresso em percentagem da distância do annulus mitral (0 no annulus mitral e 100 no sstium PV). Exemplo destas medições é apresentado na figura S1 suplementar.

a frequência das estruturas endocárdicas, tais como cristas, estruturas tipo cordão e divertículo, foram analisadas segundo as linhas. Além disso, a distância da linha para a artéria coronária esquerda (LCA), veia cardíaca (CV) e a artéria nodal sinusal (SNA) foi medida se localizada na vizinhança das linhas. O SCN foi categorizado de acordo com sua origem e curso.foram avaliadas as análises de amostras cardíacas fixas de formalina obtidas de cadáveres adultos sem evidência de doença cardíaca estrutural. Os corações foram excisados em bloco com pulmões para preservar a vasculatura epicárdica. Imagens fotográficas da superfície de corte de cada linha foram obtidas usando uma câmera digital (EOS 5D Mark II, Canon Inc., Tóquio, Japão) e analisados com Image-Pro plus 4.5 (Media Cybernetics, Bethesda, MD, EUA). Foram medidos os comprimentos da linha endocárdica, a espessura máxima do miocárdio e as distâncias às estruturas vasculares.

a análise estatística

os dados são apresentados como a média ± DP (desvio-padrão) para variáveis contínuas, ou o número (%) para variáveis categóricas. O teste de análise da variância (ANOVA) foi usado para comparar variáveis contínuas, e quando a diferença foi significativa, teste t par-wise com correção Bonferroni foi usado em comparações par-wise. O teste χ2 (ou teste exato de Fisher) foi usado para a comparação de dados categóricos. SPSS versão 17.0 foi utilizado para a análise estatística e os valores P <0,05 foram considerados estatisticamente significativos.

resultados

dados de tomografia computadorizada multi-detector para as três linhas do istmo mitral

características morfométricas

foram analisados um total de 140 doentes (84 homens, 59 ± 11 anos de idade). Os diâmetros atriais esquerdo e supero inferior foram de 60, 9 ± 8, 5 e 60, 7 ± 7, 4 mm, respectivamente. Imagens de reconstrução CT representativas ao longo das três linhas do istmo mitral são apresentadas na figura suplementar S2, e os parâmetros morfológicos estão listados na Tabela 1. As linhas AM estavam em forma sigmóide devido ao seio aórtico, enquanto as outras duas linhas eram côncavas. A distância em linha reta do anel mitral para o alvo PV óstio foi menor para o PL linha (de 46,7 ± 7.6, de 43,9 ± 6.2, e 31,4 ± 6,1 mm AM, AL, e PL linhas, respectivamente; P < 0,001), e por isso foi o curvilíneo endocárdicas comprimento de linha (de 49,4 ± 8.6, de 50,1 ± 7.2, e 36,4 ± 8.6 mm, respectivamente; P < 0, 001). A profundidade média de concavidade e a máxima espessura miocárdica foram maiores no AL linhas (profundidade: 4.1 ± 1.5, de 7,8 ± 2.8, e 6,1 ± 3,0 mm, P < 0.001; infarto espessura: 2.1 ± 0.7, 3.2 ± 1.0, e 2,4 ± 0,8 mm, P < 0.001). A distância entre o anel mitral e o local de espessura máxima foi mais Curta na ordem de linhas AM, AL e PL (27 ± 14, 47 ± 24, e 74 ± 22%, respectivamente; P < 0,001). A revisão das imagens CT revelou que estruturas semelhantes a cordas (figura 2A e B) ou cristas eram observadas exclusivamente nas linhas AM . A frequência de divertículos (figura 2C) ou apêndices acessórios (figura 2D) nas linhas AM era comparável com as linhas PL (linhas AM vs. PL, 7.9 vs. 11.4%, P = 0.426). Não foram encontradas estruturas potencialmente interferentes nas linhas AL.

Tabela 1

tomografia Computadorizada de características de três átrio esquerdo linhas

. AM . AL . PL . P .
Straight distance*,**,***, mm 46.7 ± 7.6 43.9 ± 6.2 31.4 ± 6.1 <0.001
Length**,***, mm 49.4 ± 8.6 50.1 ± 7.2 36.4 ± 8.6 <0.001
Depth of curve*,**,***, mm 4.1 ± 1.5 7.8 ± 2.8 6.1 ± 3.0 <0.001
Maximal myocardial thickness*,**,***, mm 2.1 ± 0.7 3.2 ± 1.0 2.4 ± 0.8 <0.001
Percentage distance from MA*,**,*** 27 ± 14 47 ± 24 74 ± 22 <0.001
Endocardial obstacles*,**,***‡ 28 (20.0) 0 (0) 16 (11.4) <0.001
Cord-like structure, % 4 (2.9) 0 (0) 0 (0) 0.036
Height, mm 2.4 ± 0.4
Ridge*,**, % 12 (8.6) 0 (0) 0 (0) <0.001
Height, mm 2.1 ± 0.6
Diverticulum*,***, % 11 (7.9) 0 (0) 16 (11.4) <0.001
Depth, mm 4.4 ± 2.0 4.1 ± 0.7 0.586
Vessels of concern
SNA near the line*,**,***,a, % 134 (100) 62 (46.3) 13 (9.7) <0.001
Distance*, mm 2.5 ± 1.1 3.3 ± 1.7 2.3 ± 0.7 0.003
Distance to LCA, mm 5.8 ± 2.6 4.6 ± 3.5 0.001
Distance to CV, mm 9.0 ± 4.5 3.0 ± 1.0 <0.001
. AM . AL . PL . P .
Straight distance*,**,***, mm 46.7 ± 7.6 43.9 ± 6.2 31.4 ± 6.1 <0.001
Length**,***, mm 49.4 ± 8.6 50.1 ± 7.2 36.4 ± 8.6 <0.001
Depth of curve*,**,***, mm 4.1 ± 1.5 7.8 ± 2.8 6.1 ± 3.0 <0.001
Maximal myocardial thickness*,**,***, mm 2.1 ± 0.7 3.2 ± 1.0 2.4 ± 0.8 <0.001
Percentage distance from MA*,**,*** 27 ± 14 47 ± 24 74 ± 22 <0.001
Endocardial obstacles*,**,***‡ 28 (20.0) 0 (0) 16 (11.4) <0.001
Cord-like structure, % 4 (2.9) 0 (0) 0 (0) 0.036
Height, mm 2.4 ± 0.4
Ridge*,**, % 12 (8.6) 0 (0) 0 (0) <0.001
Height, mm 2.1 ± 0.6
Diverticulum*,***, % 11 (7.9) 0 (0) 16 (11.4) <0.001
Depth, mm 4.4 ± 2.0 4.1 ± 0.7 0.586
Vessels of concern
SNA near the line*,**,***,a, % 134 (100) 62 (46.3) 13 (9.7) <0.001
Distance*, mm 2.5 ± 1.1 3.3 ± 1.7 2.3 ± 0.7 0.003
Distance to LCA, mm 5.8 ± 2.6 4.6 ± 3.5 0.001
Distance to CV, mm 9.0 ± 4.5 3.0 ± 1.0 <0.001

Data are expressed as number (%) or mean ± SD; AM, anteromedial line; AL, anterolateral line; PL, posterolateral line; MA, mitral annulus; SNA, sinus node artery; LCA, left coronary artery; CV, cardiac vein.

aSix cases whose SNA could not be tracked down were excluded in percent calculation.

*P value <0.05 na comparação par-a-par entre a linha AM vs. AL.

*valor de P <0, 05 na comparação par a par entre a linha AM vs. PL.

**valor de P <0, 05 na comparação par a par entre a linha AL vs. PL.

Tabela 1

tomografia Computadorizada de características de três átrio esquerdo linhas

. AM . AL . PL . P .
Straight distance*,**,***, mm 46.7 ± 7.6 43.9 ± 6.2 31.4 ± 6.1 <0.001
Length**,***, mm 49.4 ± 8.6 50.1 ± 7.2 36.4 ± 8.6 <0.001
Depth of curve*,**,***, mm 4.1 ± 1.5 7.8 ± 2.8 6.1 ± 3.0 <0.001
Maximal myocardial thickness*,**,***, mm 2.1 ± 0.7 3.2 ± 1.0 2.4 ± 0.8 <0.001
Percentage distance from MA*,**,*** 27 ± 14 47 ± 24 74 ± 22 <0.001
Endocardial obstacles*,**,***‡ 28 (20.0) 0 (0) 16 (11.4) <0.001
Cord-like structure, % 4 (2.9) 0 (0) 0 (0) 0.036
Height, mm 2.4 ± 0.4
Ridge*,**, % 12 (8.6) 0 (0) 0 (0) <0.001
Height, mm 2.1 ± 0.6
Diverticulum*,***, % 11 (7.9) 0 (0) 16 (11.4) <0.001
Depth, mm 4.4 ± 2.0 4.1 ± 0.7 0.586
Vessels of concern
SNA near the line*,**,***,a, % 134 (100) 62 (46.3) 13 (9.7) <0.001
Distance*, mm 2.5 ± 1.1 3.3 ± 1.7 2.3 ± 0.7 0.003
Distance to LCA, mm 5.8 ± 2.6 4.6 ± 3.5 0.001
Distance to CV, mm 9.0 ± 4.5 3.0 ± 1.0 <0.001
. AM . AL . PL . P .
Straight distance*,**,***, mm 46.7 ± 7.6 43.9 ± 6.2 31.4 ± 6.1 <0.001
Length**,***, mm 49.4 ± 8.6 50.1 ± 7.2 36.4 ± 8.6 <0.001
Depth of curve*,**,***, mm 4.1 ± 1.5 7.8 ± 2.8 6.1 ± 3.0 <0.001
Maximal myocardial thickness*,**,***, mm 2.1 ± 0.7 3.2 ± 1.0 2.4 ± 0.8 <0.001
Percentage distance from MA*,**,*** 27 ± 14 47 ± 24 74 ± 22 <0.001
Endocardial obstacles*,**,***‡ 28 (20.0) 0 (0) 16 (11.4) <0.001
Cord-like structure, % 4 (2.9) 0 (0) 0 (0) 0.036
Height, mm 2.4 ± 0.4
Ridge*,**, % 12 (8.6) 0 (0) 0 (0) <0.001
Height, mm 2.1 ± 0.6
Diverticulum*,***, % 11 (7.9) 0 (0) 16 (11.4) <0.001
Depth, mm 4.4 ± 2.0 4.1 ± 0.7 0.586
Vessels of concern
SNA near the line*,**,***,a, % 134 (100) 62 (46.3) 13 (9.7) <0.001
Distance*, mm 2.5 ± 1.1 3.3 ± 1.7 2.3 ± 0.7 0.003
Distance to LCA, mm 5.8 ± 2.6 4.6 ± 3.5 0.001
Distance to CV, mm 9.0 ± 4.5 3.0 ± 1.0 <0.001

Data are expressed as number (%) or mean ± SD; AM, anteromedial line; AL, anterolateral line; PL, posterolateral line; MA, mitral annulus; SNA, sinus node artery; LCA, left coronary artery; CV, cardiac vein.

aSix cases whose SNA could not be tracked down were excluded in percent calculation.

*P value <0.05 na comparação par-a-par entre a linha AM vs. AL.

*valor de P <0, 05 na comparação par a par entre a linha AM vs. PL.

**valor de P <0, 05 na comparação par a par entre a linha AL vs. PL.

Figura 2

tomografia computadorizada Multi-detector imagens de estruturas endocárdicas rugosas. A) estrutura em forma de cordão (seta aberta) perto da linha anteromedial em 2D-planar e B) numa visão endoscópica virtual. C) divertículo (seta aberta) e apêndice acessório (círculo pontilhado) nas linhas posterolaterais.

Figura 2

tomografia computadorizada Multi-detector imagens de estruturas endocárdicas rudimentares. A) estrutura em forma de cordão (seta aberta) perto da linha anteromedial em 2D-planar e B) numa visão endoscópica virtual. C) divertículo (seta aberta) e apêndice acessório (círculo pontilhado) nas linhas posterolaterais.

Navios na vizinhança das linhas

proximidade com o SCN, LCA ou CV foi avaliado a partir das três linhas do istmo mitral. Em primeiro lugar, a origem do ramo SNA foi identificável em 139 doentes: exclusivamente a partir da artéria coronária direita, 75 (54%); exclusivamente a partir da artéria circunflexa esquerda, 40 (29%); e a partir das artérias coronárias esquerda e direita, 24 (17%). Em seguida, o SCN poderia ser rastreado por um calibre distinguível em 134 pacientes, todos os quais correram (n = 133, 99,3%) ou apenas ao lado das linhas AM (n = 1, 0,7%) antes de alcançarem a região do nódulo sinusal (Figura 3). A distância média da linha AM foi de 2,5 ± 1,1 mm (intervalo: 0, 9–9, 0 mm). Nos casos em que o SCN surgiu da artéria circunflexa esquerda (n = 62), as linhas la demonstraram proximidade com o SCN (figura 3B). O SCN foi atravessado por (N = 56) ou adjacente às linhas AL (n = 6), com uma profundidade média de 3,3 ± 1,7 mm (intervalo: 0,6–11,4 mm). O SCN foi identificado apenas em 13 doentes (distância: 2, 3 ± 0, 7 mm, Intervalo: 1, 3–3, 5 mm) próximos das linhas PL.

Figura 3

traço da artéria nodal sinusal com imagens reconstruídas de três dimenções. A) o ramo sinusal (cabeças de seta branca) da artéria coronária direita (Seta aberta) corre para o lado medial do apêndice Auricular direito em direcção à região do nódulo sinusal. B) Quando a artéria sinusal (cabeças de seta Negra) provém da artéria coronária circunflexa esquerda (seta aberta), atravessa tanto as linhas anterolateral como as linhas anteromediais. A seta amarela indica divertículo; LA, átrio esquerdo; Ao, aorta; RA, átrio direito; RV, ventrículo direito.

Figura 3

traço da artéria nodal sinusal com imagens reconstruídas por três dimenções. A) o ramo sinusal (cabeças de seta branca) da artéria coronária direita (Seta aberta) corre para o lado medial do apêndice Auricular direito em direcção à região do nódulo sinusal. B) Quando a artéria sinusal (cabeças de seta Negra) provém da artéria coronária circunflexa esquerda (seta aberta), atravessa tanto as linhas anterolateral como as linhas anteromediais. A seta amarela indica divertículo; LA, átrio esquerdo; Ao, aorta; RA, átrio direito; RV, ventrículo direito.

relativamente à ACV e CV, não foram observados em torno das linhas AM. No entanto, todos os doentes tinham ACV e ACV nas proximidades das linhas AL e PL. A distância entre cada linear lesão, e os vasos, foi significativamente menor do PL linhas, tanto para o LCA ou CV, que desde o AL linhas (LCA: 5.8 ± 2.6 vs. 4.6 ± 3,5 mm, a partir AL vs. PL linhas, P = 0,001; CV: 9.0 ± 4.5 vs. 3.0 ± 1,0 mm, P < 0.001).a análise de

em doentes com e sem fibrilhação auricular

na população do estudo, 40 doentes (28, 6%) apresentaram AF paroxística. O grupo AF era mais jovem (56, 4 ± 10, 1 vs. 60, 6 ± 11, 2 anos, P = 0.041), e incluiu mais doentes do sexo masculino do que o grupo SR (ritmo sinusal) (34 dos 40 vs. 50 dos 100, P<

0, 001). As dimensões la medidas foram maiores no grupo AF (diâmetro transversal de LA: 64,1 ± 9.3 vs. 59.6 ± 7.9 mm, grupo AF vs. SR, P = 0.004; diâmetro supero-inferior: 63.8 ± 7.9 vs. 59.5 ± 6.9 mm, P = 0.002). As características CT das três linhas LA são apresentadas no quadro 2. A maioria dos CT parâmetros não diferiram significativamente de acordo com a presença de FA, exceto que a duração do AM linha foi maior no grupo AF (distância em linha reta: P < 0.001, endocárdicas comprimento: P < 0.001), enquanto o miocárdio do AL linha era mais grosso o SR grupo (P = 0,016). A estrutura semelhante ao cordão umbilical não foi identificada nas linhas AM em doentes com AF; o resultado não foi estatisticamente significativo (P = 0, 578). A frequência de cristas e divertículos também eram comparáveis entre os grupos AF e SR (cristas nas linhas AM, P = 0.742; divertículo nas linhas AM e PL, P = 0.178 e 1.00, respectivamente). A relação entre os navios vizinhos e as linhas LA também não diferia significativamente da presença de AF.

Tabela 2

Características do átrio esquerdo linhas em pacientes com e sem fibrilação atrial

. AF (n = 40) . SR (n = 100) .
. AM . AL . PL . AM . AL . PL .
linha Reta a distância*, mm 50.3 ± 7.8 a 45,0 ± 7.5 32.1 ± 7.9 de 45,2 ± 7.0 de 43,5 ± 5.6 de 31,1 ± 5.2
Comprimento*, mm de 53,6 ± 8.8 de 51,4 ± 8.4 em 38,3 ± 9.5 de 47,8 ± 8.1 em 49,6 ± 6.7 35.6 ± 8.1
Profundidade da curva, mm 4.0 ± 1.7 7.6 ± 2.6 7.0 ± 3.4 4.1 ± 1.4 7.9 ± 2.9 5.8 ± 2.8
Maximal thickness of myocardium**, mm 2.1 ± 0.9 2.9 ± 0.9 2.3 ± 0.9 2.1 ± 0.7 3.3 ± 1.0 2.5 ± 0.7
Percentage distance from MA* 33 ± 17 51 ± 27 79 ± 21 25 ± 13 46 ± 23 72 ± 21
Endocardial obstacles 5 (12.5) 0 4 (10.0) 22 (22.0) 0 12 (12.0)
Cord-like structure, % 0 0 0 4 (4.0) 0 0
Height, mm 2.4 ± 0.4
Ridge, % 4 (10.0) 0 0 8 (8.0) 0 0
Height, mm 2.4 ± 0.7 1.9 ± 0.6
Diverticulum, % 1 (2.5) 0 4 (10.0) 10 (10.0) 0 12 (12.0)
Depth, mm 4.3 4.0 ± 0.2 4.4 ± 2.1 4.1 ± 0.8
Vessels of concern
SNA near the linea, % 40 (100) 18 (45.0) 5 (12.5) 94 (100) 44 (46.8) 8 (8.5)
Distance, mm 2.5 ± 1.0 3.1 ± 1.1 2.5 ± 0.6 2.5 ± 1.2 3.4 ± 1.9 2.2 ± 0.8
Distance to LCA, mm 6.1 ± 2.4 4.3 ± 2.6 5.6 ± 2.7 4.7 ± 3.9
Distance to CV, mm 8.4 ± 5.0 3.2 ± 1.2 9.2 ± 4.2 3.0 ± 0.9
. AF (n= 40) . SR (n = 100) .
. AM . AL . PL . AM . AL . PL .
Straight distance*, mm 50.3 ± 7.8 45.0 ± 7.5 32.1 ± 7.9 45.2 ± 7.0 43.5 ± 5.6 31.1 ± 5.2
Length*, mm 53.6 ± 8.8 51.4 ± 8.4 38.3 ± 9.5 47.8 ± 8.1 49.6 ± 6.7 35.6 ± 8.1
Depth of curve, mm 4.0 ± 1.7 7.6 ± 2.6 7.0 ± 3.4 4.1 ± 1.4 7.9 ± 2.9 5.8 ± 2.8
Maximal thickness of myocardium**, mm 2.1 ± 0.9 2.9 ± 0.9 2.3 ± 0.9 2.1 ± 0.7 3.3 ± 1.0 2.5 ± 0.7
Percentage distance from MA* 33 ± 17 51 ± 27 79 ± 21 25 ± 13 46 ± 23 72 ± 21
Endocardial obstacles 5 (12.5) 0 4 (10.0) 22 (22.0) 0 12 (12.0)
Cord-like structure, % 0 0 0 4 (4.0) 0 0
Height, mm 2.4 ± 0.4
Ridge, % 4 (10.0) 0 0 8 (8.0) 0 0
Height, mm 2.4 ± 0.7 1.9 ± 0.6
Diverticulum, % 1 (2.5) 0 4 (10.0) 10 (10.0) 0 12 (12.0)
Depth, mm 4.3 4.0 ± 0.2 4.4 ± 2.1 4.1 ± 0.8
Vessels of concern
SNA near the linea, % 40 (100) 18 (45.0) 5 (12.5) 94 (100) 44 (46.8) 8 (8.5)
Distance, mm 2.5 ± 1.0 3.1 ± 1.1 2.5 ± 0.6 2.5 ± 1.2 3.4 ± 1.9 2.2 ± 0.8
Distance to LCA, mm 6.1 ± 2.4 4.3 ± 2.6 5.6 ± 2.7 4.7 ± 3.9
Distance to CV, mm 8.4 ± 5.0 3.2 ± 1.2 9.2 ± 4.2 3.0 ± 0.9

os Dados são expressos como número (%) ou média ± dp; AM, anteromedial linha; AL, ântero-lateral da linha; PL, posterolateral linha; MA, anel mitral; SNA, artéria do nó sinusal; LCA, a artéria coronária esquerda; CV, veia cardíaca; FA, a fibrilação atrial; SR, ritmo sinusal.

aSix casos cujos SCN não puderam ser rastreados foram excluídos no cálculo percentual.

*valor P <0, 05 em comparação entre as linhas AM do grupo AF vs. SR.

*valor de P <0, 05 em comparação entre as linhas AL do grupo AF vs. SR.

Tabela 2

Características do átrio esquerdo linhas em pacientes com e sem fibrilação atrial

. AF (n = 40) . SR (n = 100) .
. AM . AL . PL . AM . AL . PL .
Straight distance*, mm 50.3 ± 7.8 45.0 ± 7.5 32.1 ± 7.9 45.2 ± 7.0 43.5 ± 5.6 31.1 ± 5.2
Length*, mm 53.6 ± 8.8 51.4 ± 8.4 38.3 ± 9.5 47.8 ± 8.1 49.6 ± 6.7 35.6 ± 8.1
Depth of curve, mm 4.0 ± 1.7 7.6 ± 2.6 7.0 ± 3.4 4.1 ± 1.4 7.9 ± 2.9 5.8 ± 2.8
Maximal thickness of myocardium**, mm 2.1 ± 0.9 2.9 ± 0.9 2.3 ± 0.9 2.1 ± 0.7 3.3 ± 1.0 2.5 ± 0.7
Percentage distance from MA* 33 ± 17 51 ± 27 79 ± 21 25 ± 13 46 ± 23 72 ± 21
Endocardial obstacles 5 (12.5) 0 4 (10.0) 22 (22.0) 0 12 (12.0)
Cord-like structure, % 0 0 0 4 (4.0) 0 0
Height, mm 2.4 ± 0.4
Ridge, % 4 (10.0) 0 0 8 (8.0) 0 0
Height, mm 2.4 ± 0.7 1.9 ± 0.6
Diverticulum, % 1 (2.5) 0 4 (10.0) 10 (10.0) 0 12 (12.0)
Depth, mm 4.3 4.0 ± 0.2 4.4 ± 2.1 4.1 ± 0.8
Vessels of concern
SNA near the linea, % 40 (100) 18 (45.0) 5 (12.5) 94 (100) 44 (46.8) 8 (8.5)
Distance, mm 2.5 ± 1.0 3.1 ± 1.1 2.5 ± 0.6 2.5 ± 1.2 3.4 ± 1.9 2.2 ± 0.8
Distance to LCA, mm 6.1 ± 2.4 4.3 ± 2.6 5.6 ± 2.7 4.7 ± 3.9
Distance to CV, mm 8.4 ± 5.0 3.2 ± 1.2 9.2 ± 4.2 3.0 ± 0.9
. AF (n= 40) . SR (n = 100) .
. AM . AL . PL . AM . AL . PL .
linha Reta a distância*, mm 50.3 ± 7.8 a 45,0 ± 7.5 32.1 ± 7.9 de 45,2 ± 7.0 de 43,5 ± 5.6 de 31,1 ± 5.2
Comprimento*, mm de 53,6 ± 8.8 de 51,4 ± 8.4 em 38,3 ± 9.5 de 47,8 ± 8.1 em 49,6 ± 6.7 35.6 ± 8.1
Profundidade da curva, mm 4.0 ± 1.7 7.6 ± 2.6 7.0 ± 3.4 4.1 ± 1.4 7.9 ± 2.9 5.8 ± 2.8
Maximal thickness of myocardium**, mm 2.1 ± 0.9 2.9 ± 0.9 2.3 ± 0.9 2.1 ± 0.7 3.3 ± 1.0 2.5 ± 0.7
Percentage distance from MA* 33 ± 17 51 ± 27 79 ± 21 25 ± 13 46 ± 23 72 ± 21
Endocardial obstacles 5 (12.5) 0 4 (10.0) 22 (22.0) 0 12 (12.0)
Cord-like structure, % 0 0 0 4 (4.0) 0 0
Height, mm 2.4 ± 0.4
Ridge, % 4 (10.0) 0 0 8 (8.0) 0 0
Height, mm 2.4 ± 0.7 1.9 ± 0.6
Diverticulum, % 1 (2.5) 0 4 (10.0) 10 (10.0) 0 12 (12.0)
Depth, mm 4.3 4.0 ± 0.2 4.4 ± 2.1 4.1 ± 0.8
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SNA near the linea, % 40 (100) 18 (45.0) 5 (12.5) 94 (100) 44 (46.8) 8 (8.5)
Distance, mm 2.5 ± 1.0 3.1 ± 1.1 2.5 ± 0.6 2.5 ± 1.2 3.4 ± 1.9 2.2 ± 0.8
Distance to LCA, mm 6.1 ± 2.4 4.3 ± 2.6 5.6 ± 2.7 4.7 ± 3.9
Distance to CV, mm 8.4 ± 5.0 3.2 ± 1.2 9.2 ± 4.2 3.0 ± 0.9

Data are expressed as number (%) or mean ± SD; AM, anteromedial line; AL, anterolateral line; PL, posterolateral line; MA, mitral annulus; SNA, sinus node artery; LCA, left coronary artery; CV, veia cardíaca; AF, fibrilhação auricular; SR, ritmo sinusal.

aSix casos cujos SCN não puderam ser rastreados foram excluídos no cálculo percentual.

*valor P <0, 05 em comparação entre as linhas AM do grupo AF vs. SR.

*valor de P <0, 05 em comparação entre as linhas AL do grupo AF vs. SR.foram analisados os dados das três linhas auriculares esquerdas a partir de amostras cardíacas, foram analisados dez corações humanos cadavéricos. Na Figura 4 são apresentadas imagens transversais representativas das três linhas LA. Os dados das amostras cardíacas demonstraram uma tendência semelhante aos dados MDCT. O PL linhas foram mais curto entre os três istmo mitral linhas (comprimento: 54 ± 7, 47 ± 16 e 31 ± 6 mm no AM, AL, e PL linhas, respectivamente; P < 0,001 para ANOVA, P < 0,001 e 0.008 para comparações de pares entre AM vs. PL e AL vs. PL linha, respectivamente), e o máximo de infarto espessura foi maior no AL linhas, embora a diferença não foi estatisticamente significativa (4.3 ± 0.8, 5.0 ± 0.9, e de 3,9 ± 1,1 mm; P = 0.063 ANOVA, P = 0.427 e 0.062 para comparações de pares entre AM vs. AL e AL vs. PL linha, respectivamente). O local de espessura máxima era o mais próximo do anel mitral na ordem de linhas AM, AL e PL, assim como os dados MDCT (44 ± 10, 53 ± 13, e 65 ± 11%, respectivamente; P = 0.002). Estruturas endocárdicas ásperas estavam presentes na linha AM em dois corações (20%); um deles tinha um divertículo e uma estrutura semelhante a um cordão ao mesmo tempo e o outro tinha uma crista. O SCN foi observado na secção transversal nas linhas AM e AL (9 dos 10 e 3 dos 10 espécimes, respectivamente); no entanto, não na linha PL. Em relação ao LCA, a linha de ablação mais próxima foi a linha PL (5,2 ± 1,6 mm), similar aos resultados dos dados MDCT.

Figura 4

fotografias representativas de corações humanos incisados nas três linhas do istmo mitral. A) secção transversal na linha anteromedial. Estrutura Tipo cordão (cabeças de seta), divertículo (seta), e artéria sinusal (seta aberta) foram mostrados. B) Imagem ampliada da artéria nodal sinusal (círculo pontilhado) na linha anteromedial de outro coração. C) artéria coronária circunflexa esquerda (círculo pontilhado) sob a linha anterolateral. D) A artéria coronária circunflexa esquerda e a veia cardíaca (círculo pontilhado) perto da linha posterolateral. Ao, aorta; LA, átrio esquerdo; MV, válvula mitral; VPC, veia cava superior; RSPV, veia pulmonar superior direita; LSPV, veia pulmonar superior esquerda; LIPV, veia pulmonar inferior esquerda.

Figura 4

fotografias representativas de corações humanos incisos nas três linhas do istmo mitral. A) secção transversal na linha anteromedial. Estrutura Tipo cordão (cabeças de seta), divertículo (seta), e artéria sinusal (seta aberta) foram mostrados. B) Imagem ampliada da artéria nodal sinusal (círculo pontilhado) na linha anteromedial de outro coração. C) artéria coronária circunflexa esquerda (círculo pontilhado) sob a linha anterolateral. D) A artéria coronária circunflexa esquerda e a veia cardíaca (círculo pontilhado) perto da linha posterolateral. Ao, aorta; LA, átrio esquerdo; MV, válvula mitral; VPC, veia cava superior; RSPV, veia pulmonar superior direita; LSPV, veia pulmonar superior esquerda; LIPV, veia pulmonar inferior esquerda.

discussão

Uma vez que o isolamento fotovoltaico por si só não foi suficiente para o tratamento de AF, a utilização de criação adicional de lesões tem sido defendida.6-8, 10, 12-14 no entanto, não foi estabelecido qual abordagem é a melhor. Tem havido vários relatórios sobre as características anatômicas do LA no que diz respeito à viabilidade da ablação do cateter.15,16 no entanto, a maioria dos estudos foram baseados em informações coletadas de corações de cadáveres; portanto, eles foram limitados em número e sem a consideração da presença de AF. Além disso, como a maioria dos estudos foram focados no istmo mitral nas linhas PL, a anatomia da parede anterior como um potencial local ablativo não foi suficientemente investigada. No estudo atual, as características anatômicas ao longo das linhas AM, AL e PL usando dados MDCT de 140 indivíduos, incluindo 40 pacientes AF, bem como dados de 10 amostras de coração foram comparados. Os resultados demonstraram várias descobertas valiosas.

a viabilidade de cada linha para a ablação de fibrilhação auricular

características morfológicas ao longo da linha de ablação pode afectar o bloqueio de condução bem sucedido. Um estudo recente relatou que parâmetros como uma profundidade do istmo ou uma posição do LCA influenciaram a probabilidade de alcançar um bloco de condução no istmo mitral que correspondia à linha PL deste estudo.17 No entanto, as linhas PL podem não ser locais ideais para a ablação. O comprimento da linha PL era mais curto entre as três linhas de LA exploradas, mas o miocárdio da linha PL era mais espesso do que o da linha AM (2,4 ± 0,8 vs. 2,1 ± 0,7 mm, linha PL vs. AM, P < 0,001), e as linhas PL tinham mais obstáculos endocárdicos do que as linhas AL . Todos os obstáculos identificados na linha PL eram divertículos, e esta conclusão era comparável com o relatório anterior de Chiang et al.,18 onde apenas bolsas (vestíbulo ou recesso) foram encontrados na linha PL (4 dos 90, 4,44%) nos dados MDCT. Wittkampf et al.15 analisaram 16 corações cadavéricos para descrever que as fendas foram frequentemente encontradas neste local (15 dos 16 casos), mas nenhuma foi identificada em 10 amostras cardíacas analisadas neste estudo.

As linhas AM demonstraram deficiências na sua tendência para serem longas e apresentarem estruturas perturbadoras em aproximadamente um quinto dos doentes envolvidos. As cristas ou estruturas semelhantes ao cordão foram observadas exclusivamente nas linhas AM, e isso foi considerado como estruturas remanescentes em torno de foramen ovale.19 as linhas AL tinham o miocárdio mais espesso entre as três linhas do istmo, e eram tão longas quanto as linhas AM. Não havia obstáculos endocárdicos nas linhas AL. No entanto, deve-se considerar que a premissa da definição da linha AL era evitar a abertura do apêndice LA, porque as cristas estreitas foram relatadas serem encontradas frequentemente entre os orifícios do PVs esquerdo e do apêndice LA.20

a comparação entre os grupos AF e SR forneceu resultados adicionais. Apesar das diferenças significativas nas dimensões de LA entre os grupos AF e SR, a maioria dos parâmetros CT não eram diferentes entre os grupos. Além disso, a tendência dos resultados foi semelhante à população em geral, sugerindo que a morbilidade do paroxística AF em si ou algum incremento do tamanho de LA não causaria grandes alternações nas características anatômicas das três linhas do istmo mitral.

Navios adjacentes

outra característica que influencia grandemente os procedimentos de ablação é a relação com os navios adjacentes. Eles não só causam bloqueio incompleto por arrefecimento, mas também podem ser feridos durante o procedimento. Os resultados deste estudo sugerem que a ablação do cateter ao longo da linha AM ou AL requer particular cautela em relação ao SCN, que é importante para a manutenção do ritmo sinusal. Dados de ambos os espécimes do MDCT e do coração demonstraram que o SCN quase sempre cruzou as linhas AM, independentemente de qual artéria coronária se originou. Mesmo quando o SCN surgiu a partir da artéria coronária direita, primeiro correu para o lado medial do apêndice Auricular direito onde as linhas AM foram localizadas, e, em seguida, cercou a região do nódulo sinusal na base da veia cava superior no Sentido DOS ponteiros do relógio (28.9%) ou no sentido anti-horário (71,1%; figura 3A). A ablação nas linhas AL pode afetar o SCN quando ele é originado de LCA (n = 62; figura 3B); embora a influência seria limitada se o nódulo sinusal tivesse um suprimento duplo de ambas as artérias coronárias direita e esquerda (n = 22). As linhas PL eram geralmente distantes da rota SNA. No entanto, quando o SCN surgiu da artéria circunflexa esquerda e correu posterior ao apêndice esquerdo (n = 13) Esta foi uma questão.

no entanto, a proximidade de LCA e CV parecia ser mais problemática nas linhas PL. Wittkampf et al.15 alertou sobre os vasos próximos das linhas PL, relatando que a distância média para a artéria circunflexa era de 3,9 ± 2,3 mm, usando dados postmortem. Esta observação foi apoiada pelos dados deste estudo, em que a linha PL era o local mais próximo da ACV (dados MDCT: 4,6 ± 3,5 mm, amostras cardíacas: 5,2 ± 1,6 mm), e CV (dados MDCT: 3,0 ± 1,0 mm). Uma vez que a ablação a partir de CV é frequentemente necessária neste local para atingir o bloco bidirecional, a distância entre CV e LCA foi medida utilizando dados MDCT e o resultado foi de 7,7 ± 3,1 mm. O AL linhas podem ser influenciados pelo menos os vizinhos vasos que o PL linhas, com o mais distante localização do LCA (5.8 ± 2,6 mm, P = 0,001 vs. o PL linha) e CV (9.0 ± 4,5 mm, P < 0.001 vs. o PL linha). As linhas AM parecem relativamente livres deste problema, não tendo grandes vasos cardíacos ao seu redor. Um recente dado pós-morte levantou preocupação adicional sobre as linhas PL, relatando que as principais artérias epicárdicas (diâmetro>

1 mm) foram encontradas em torno das linhas PL (54%) mais frequentemente do que na parede anterior (29%).21

considerações de outras possíveis complicações

o esófago é outra estrutura próxima de LA, e estudos recentes demonstraram que a ablação adicional nas linhas PL estava associada a um aumento da lesão esofágica.22 relativamente às linhas AM, o seio aórtico está em contacto directo e pode necessitar de precaução adicional durante os procedimentos de ablação. Também há risco teórico de danos no nó AV com a ablação da linha AM, especialmente quando um operador cria uma linha de ablação muito medialmente (o nó AV está situado em torno de 8 horas do ponto mitral annulus).

implicações para a prática clínica

entre as estratégias adjuvantes para superar as limitações do isolamento fotovoltaico, a ablação linear no istmo mitral da linha PL mostrou ser eficaz e comumente adotada. No entanto, atingir o bloco bidirecional completo neste local nem sempre é fácil e muitas vezes requer ablação epicárdica do seio coronário,23 O que pode levar a complicações significativas.8, 22 No entanto, estudos têm relatado recentemente sobre as lesões alternativas na parede anterior LA (correspondendo às linhas AM e AL neste estudo), 10,12, 13, mas nossos dados sugerem que estruturas endocárdicas ásperas são frequentes e que os SNS são propensos a sofrer lesões nesta região. Isto é notável porque a parede anterior também está frequentemente envolvida na ablação baseada em CFAE. Os resultados deste estudo mostraram que nenhum local de ablação era superior aos outros em todos os aspectos, tornando difícil determinar uma linha específica e ideal para uso empírico. A morfologia do LA em si é variável, e há grandes diferenças individuais com estruturas variantes (por exemplo, estruturas tipo cordão e divertículo) e o curso dos vasos. A tomografia computadorizada Multi-detector é capaz de fornecer várias informações individualizadas sobre a anatomia de LA e também está amplamente disponível. Portanto, sugerimos que as imagens CT de pré-ablação podem ser úteis no planejamento da estratégia de ablação.as limitações

os doentes com AF persistente de longa duração requerem frequentemente terapêutica de ablação adjuvante ao isolamento da PV, e a falta desta população pode limitar a interpretação. No entanto, 40 doentes com AF paroxística foram, pelo menos, incluídos e a presença de estruturas anatómicas não diferiria em relação ao tipo de AF. A desproporção entre a idade e o sexo entre as populações AF e SR também pode ser outra limitação, mas não houve grande diferença entre os grupos. Como quase todos os pacientes envolvidos neste estudo eram coreanos, a generalização para outros grupos étnicos pode ser limitada. No entanto, as medições das linhas PL neste estudo foram comparáveis com as dos corações dos cadáveres de outros grupos étnicos.15,16,18 finalmente, este estudo relata achados anatômicos sem dados sobre os resultados da ablação do cateter, portanto, requer mais estudos para esclarecer o impacto clínico dos achados.

conclusões

entre as três linhas do istmo mitral, a linha PL era mais curta e o miocárdio na linha AL era mais espesso. O SCN foi muito frequentemente encontrado em linhas anteriores, enquanto LCA e CV estavam perto das linhas PL. Além disso, as linhas AM e PL tinham mais obstáculos em suas localizações do que as linhas AL. A tomografia computadorizada Multi-detector forneceu informações detalhadas, e são necessários estudos adicionais para clarificar o impacto clínico destes achados.o material suplementar está disponível em linha no Europace.conflito de interesses: nenhum declarado.

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Autor observa

Os dois primeiros autores contribuíram igualmente para este trabalho.

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